3年前，南京郊區(qū)的一家二級(jí)醫(yī)院出了件“怪事”：這家規(guī)模不大的醫(yī)院，異地就醫(yī)門(mén)診的結(jié)算量竟然超過(guò)了很多三甲醫(yī)院。

　　這里面難道有什么貓膩?醫(yī)保部門(mén)迅速展開(kāi)調(diào)查。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這家醫(yī)院每天門(mén)診量約有6000人次，其中2000人次是南京參保人，2000人次是自費(fèi)病人，還有2000人次是上海參保人。原來(lái)，醫(yī)院所在的梅山地區(qū)是南京有名的“小上海”。20世紀(jì)60年代起，一批批上海人來(lái)到梅鋼參與建設(shè)，從此扎根梅山。那里的生活很便利，唯獨(dú)一點(diǎn)不方便，那就是他們的醫(yī)保是在上海繳納的，在梅山就醫(yī)手續(xù)頗為繁瑣。好在，近年來(lái)長(zhǎng)三角異地就醫(yī)費(fèi)用直接結(jié)算加速推進(jìn)，這些梅鋼職工在梅山就醫(yī)，一樣可以便捷享受上海的醫(yī)保待遇。就在長(zhǎng)三角啟動(dòng)異地就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)后，梅山醫(yī)院的異地就醫(yī)門(mén)診人數(shù)迎來(lái)了暴增。

　　梅山的故事是長(zhǎng)三角醫(yī)保一體化的縮影。2018年11月28日，上海市醫(yī)保局正式掛牌成立。同年，為響應(yīng)長(zhǎng)三角一體化發(fā)展國(guó)家戰(zhàn)略，市醫(yī)保局會(huì)同蘇浙皖三省醫(yī)保局推進(jìn)長(zhǎng)三角醫(yī)保一體化發(fā)展。解決異地就醫(yī)難問(wèn)題，便成了其中的頭等大事。

　　從住院到門(mén)診

　　異地就醫(yī)難，多年來(lái)始終是廣大患者的痛點(diǎn)。2017年7月起，按照國(guó)家統(tǒng)一部署，上海推進(jìn)實(shí)施跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)跨省異地住院費(fèi)用直接結(jié)算全覆蓋。截至2022年8月底，上海參保人在外省市、外省市參保人在上?？缡∽≡褐苯咏Y(jié)算累計(jì)結(jié)算277.91萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用748.93億元。

　　改革需要循序漸進(jìn)。解決了異地就醫(yī)住院的問(wèn)題，接下來(lái)就輪到門(mén)診這塊“難啃的骨頭”了。市醫(yī)保中心副主任王偉俊分析，門(mén)診直接結(jié)算比住院更難實(shí)現(xiàn)，是因?yàn)殚T(mén)診結(jié)算量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于住院，多地門(mén)診醫(yī)保政策差別很大。同時(shí)，門(mén)診對(duì)結(jié)算系統(tǒng)響應(yīng)度的要求也很高。

　　上海先行先試，主動(dòng)承擔(dān)了探索異地門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算的任務(wù)。2018年9月，市醫(yī)保部門(mén)牽頭，會(huì)同蘇浙皖三省醫(yī)保部門(mén)，在長(zhǎng)三角率先啟動(dòng)異地就醫(yī)門(mén)診費(fèi)用直接結(jié)算試點(diǎn)，最重要的就是建立長(zhǎng)三角異地就醫(yī)門(mén)診直接結(jié)算平臺(tái)。

　　“這個(gè)平臺(tái)就相當(dāng)于一個(gè)中樞。”王偉俊介紹，患者的就醫(yī)信息從就醫(yī)地到省級(jí)平臺(tái)，再上傳到直接結(jié)算平臺(tái)，然后流向參保地的省級(jí)平臺(tái)，最后到參保地，整個(gè)環(huán)路清晰暢通，在確保數(shù)據(jù)安全的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了互聯(lián)互通。

　　打通三省一市醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)后，小小的醫(yī)?？ǖ靡蚤_(kāi)展“跨省游”。截至2022年8月底，上海16個(gè)區(qū)809家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)現(xiàn)跨省直接結(jié)算，并已覆蓋長(zhǎng)三角全部41個(gè)城市11913家醫(yī)療機(jī)構(gòu)。長(zhǎng)三角異地門(mén)診累計(jì)結(jié)算1046.57萬(wàn)人次，涉及醫(yī)療費(fèi)用28.13億元，占比超過(guò)全國(guó)異地門(mén)診結(jié)算總量的40%。

　　示范區(qū)“同城化”

　　由上海牽頭的這一探索，為全國(guó)改革提供了可復(fù)制可推廣的經(jīng)驗(yàn)。2020年，我國(guó)進(jìn)一步擴(kuò)大門(mén)診費(fèi)用跨省直接結(jié)算試點(diǎn)范圍，長(zhǎng)三角接入國(guó)家異地就醫(yī)管理系統(tǒng)。截至2022年8月底，系統(tǒng)已覆蓋全國(guó)31個(gè)省區(qū)市和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)的347個(gè)城市。

　　在常住南京的梅鋼退休職工李阿姨看來(lái)，這樣不但讓人覺(jué)得方便，還更有安全感了，“比如在外地就不用擔(dān)心有個(gè)頭疼發(fā)熱怎么辦，可以直接去醫(yī)院刷上海醫(yī)?？ā?。

　　與此同時(shí)，在長(zhǎng)三角一體化示范區(qū)內(nèi)，更大力度的改革正在進(jìn)行。上海市青浦區(qū)、江蘇省蘇州市吳江區(qū)、浙江省嘉興市嘉善縣三地醫(yī)保部門(mén)加快推動(dòng)示范區(qū)內(nèi)醫(yī)保領(lǐng)域“同城化”，已經(jīng)實(shí)現(xiàn)區(qū)域就醫(yī)免備案、經(jīng)辦服務(wù)一站式、慢病特病結(jié)算通、網(wǎng)上醫(yī)保在線付、異地審核協(xié)同化“五個(gè)率先”。

　　其中，免備案是在直接結(jié)算基礎(chǔ)上更進(jìn)一步的改革。青浦區(qū)醫(yī)保中心主任馮建珍介紹，示范區(qū)內(nèi)參保人員從原來(lái)要在當(dāng)?shù)貍浒阜娇僧惖亟Y(jié)算，改為無(wú)須備案直接拉卡，且待遇與在本地就診保持一致。目前已經(jīng)覆蓋示范區(qū)內(nèi)所有85家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，惠及230余萬(wàn)參保人員。此外，依托國(guó)家醫(yī)保電子憑證，示范區(qū)內(nèi)參保群眾可以在異地結(jié)算時(shí)“脫卡支付”。

　　王偉俊表示，從整個(gè)長(zhǎng)三角來(lái)看，異地就醫(yī)直接結(jié)算促進(jìn)了三省一市實(shí)現(xiàn)互利互惠。數(shù)據(jù)顯示，江蘇、浙江、安徽來(lái)上海的門(mén)診就醫(yī)人次占雙向總?cè)舜蔚?6%左右，上海至江蘇、浙江、安徽的就醫(yī)人次占比24%。

　　最后一道障礙

　　從住院到普通門(mén)診，從“8+1”試點(diǎn)城市到長(zhǎng)三角全覆蓋再到接入國(guó)家平臺(tái)，異地就醫(yī)直接結(jié)算政策不斷擴(kuò)圍，醫(yī)?？ǖ摹奥巍甭窂皆絹?lái)越廣，患者異地就醫(yī)也越來(lái)越方便。

　　王偉俊指出，“到了當(dāng)前階段，門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算可以說(shuō)是最后一道障礙”。不同于普通門(mén)診，各地對(duì)門(mén)診慢特病的稱謂不一。哪些疾病可以被認(rèn)定為門(mén)診慢特病?各地的解釋也不統(tǒng)一。

　　從這個(gè)角度來(lái)說(shuō)，要把門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用納入跨省直接結(jié)算范圍，是一項(xiàng)更棘手的工作。但這又關(guān)系到許多慢性病、大病患者的切身利益。因此，推進(jìn)門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算勢(shì)在必行。

　　改革邁向縱深，上海和長(zhǎng)三角仍走在前列。去年，通過(guò)統(tǒng)籌名稱、項(xiàng)目及就醫(yī)流程，上海選取海軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院、中山醫(yī)院青浦分院等6家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為試點(diǎn)，提供高血壓、糖尿病、惡性腫瘤門(mén)診放化療、透析、腎移植術(shù)后抗排異治療等5個(gè)門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用跨省直接結(jié)算，并逐步擴(kuò)大試點(diǎn)范圍?！敖衲昴甑浊埃覀兿Ｍ屔虾Ｃ總€(gè)區(qū)至少有一家提供門(mén)診慢特病跨省直接結(jié)算服務(wù)的醫(yī)院?！蓖鮽タ”硎?。

　　近期，國(guó)家醫(yī)保局明確，到“十四五”末，住院費(fèi)用跨省直接結(jié)算率提高到70%以上，普通門(mén)診跨省聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量實(shí)現(xiàn)翻一番，群眾需求大、各地普遍開(kāi)展的門(mén)診慢特病相關(guān)治療費(fèi)用逐步納入跨省直接結(jié)算范圍。著力破解異地就醫(yī)備案、結(jié)算和協(xié)同難題，一張醫(yī)?？ǖ臒o(wú)障礙“跨省游”，最終指向一幅醫(yī)保待遇隨人流動(dòng)的便捷生活圖景。(記者 周程祎)