7月29日,江蘇省醫(yī)療保障局局長周英、副局長相伯偉和相關(guān)職能處室負責人走進《政風熱線》直播室,就醫(yī)保支付、基金管理、異地就醫(yī)等疑難問題回應群眾關(guān)切。
家住淮安市洪澤區(qū)的戴先生打進電話稱,他6月3日在南京打工時,突發(fā)心跳過速,被緊急送入南京市鼓樓醫(yī)院搶救。當時醫(yī)院發(fā)了病危通知書,要求立即住院治療,為此他花去兩萬多元的醫(yī)藥費。6月16日,戴先生回老家報銷時卻被告知“因為沒有備案,醫(yī)保報銷要打折”。網(wǎng)友“凍土豆001”說,直接到省城醫(yī)院看病,能報銷的費用微乎其微。只有在當?shù)刂尾缓玫那闆r下,在本地醫(yī)院申請,再到省城醫(yī)院看病,才可報銷60%-70%。
“這種在外地突發(fā)疾病的情形,不同于本地轉(zhuǎn)外就醫(yī),應該按照正常的報銷比例進行報銷。”省醫(yī)保中心主任陳敏仁說,病人在治療期間應妥善保管好醫(yī)療機構(gòu)出具的各類單據(jù),治療結(jié)束后到當?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦部門辦理報銷。為方便參保人員異地就醫(yī),目前有多種形式的備案渠道,比如通過手機APP或微信公眾號,也可以通過電話、傳真等多種形式備案。備案以后參保人員可以異地刷卡結(jié)算,參保人員只支付個人部分,其他費用由經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)院結(jié)算。
相伯偉表示,異地就醫(yī)包括四類人群:異地定居、異地長期居住、常駐異地工作和因重大疾病經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)確認需要轉(zhuǎn)診的患者,只有第四類人才需要由有資格的醫(yī)療機構(gòu)同意。目前,省內(nèi)已實現(xiàn)門診和住院醫(yī)保異地結(jié)算,但跨省只有住院醫(yī)療費用才可以進行直接結(jié)算。在長三角區(qū)域一體化發(fā)展戰(zhàn)略的推動下,江蘇和上海已實現(xiàn)門診直接結(jié)算。
去年17種高價抗癌藥納入醫(yī)保,政策落地怎么樣?為確保國家抗腫瘤談判藥納入醫(yī)保支付政策落地,江蘇實施“雙通道”“三定點”管理,將抗腫瘤談判藥的供應保障渠道由醫(yī)療機構(gòu)拓寬為醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店兩種渠道,將費用由住院支付擴大到住院和門診特殊病種均予支付,實行定醫(yī)療機構(gòu)、定責任醫(yī)師、定零售藥店等“三定”管理。今年1月到6月,全省17種抗癌藥物的醫(yī)保支出是1.57億元。
然而,用藥難的問題依然存在。淮安劉女士反映,她在當?shù)蒯t(yī)院買不到治療非小細胞肺癌的口服藥安羅替尼。她說,在藥房買的價格是3409元一盒,走醫(yī)??梢詧箐N50%,但要求是患者在化療效果不明顯情況下、經(jīng)審核才能通過醫(yī)保購買。“主治醫(yī)生說醫(yī)院賣這個藥不盈利,不想賣,也不去進。”
調(diào)查發(fā)現(xiàn),安羅替尼等抗癌藥屬于特藥,不少醫(yī)院沒有采購,患者要到醫(yī)保定點藥店購買。有醫(yī)院工作人員稱,醫(yī)院用此類藥將導致醫(yī)保人均占比變高。淮安市、徐州市多家醫(yī)院表示,在醫(yī)院買這種藥需用現(xiàn)金。
“國家三部委和省里均明確規(guī)定,要求對17種抗癌藥不進行藥占比考核,同時在醫(yī)??傤~控制中單列計算,這兩點都不是醫(yī)院進藥的障礙。”周英說,針對發(fā)現(xiàn)的問題將作進一步調(diào)查,加以解決。
東臺市有群眾反映,全村200多人參加免費體檢,卻被村衛(wèi)生服務站醫(yī)生要求開藥、刷卡。調(diào)查后發(fā)現(xiàn),5月11日至17日,該衛(wèi)生服務站利用農(nóng)村婦女免費“兩癌”篩查的機會,虛構(gòu)、虛記67人次的醫(yī)療費用。相關(guān)部門暫停其醫(yī)保協(xié)議3個月,追回醫(yī)?;?570元,處以3萬元處罰。鹽城、宿遷、南京等地市民也反映,當?shù)卮嬖隍_取醫(yī)療保障基金的現(xiàn)象。
今年上半年,我省組織實施專項治理,重點查處“兩定”醫(yī)療機構(gòu),共檢查22591家醫(yī)療機構(gòu),暫停協(xié)議550家,解除協(xié)議33家,移送司法機關(guān)處理34家,追回醫(yī)?;鸷吞庍`約金6690萬元。省醫(yī)保局基金監(jiān)督處處長趙輝提醒,碰到欺詐騙保行為,市民可以通過電話、來信等方式反映,省醫(yī)療保障局官網(wǎng)也開設舉報網(wǎng)站,所有舉報都將得到梳理查處,更好地守好老百姓救命錢。舉報情況屬實的,分3個檔次給予獎勵:舉報額度在5萬元以下的,給予舉報查實額5%的獎勵;舉報額在5萬元到15萬元的,給予4%的獎勵;15萬元以上的,給予3%的獎勵。
“醫(yī)療保障工作事關(guān)人民群眾健康福祉,醫(yī)保部門將始終站穩(wěn)人民立場,把人民群眾關(guān)心的痛點、堵點、難點問題放到工作的首要位置。”周英說,面對看病貴、看病難的問題,一方面將加快制度完善,包括全省統(tǒng)籌層次的提高、醫(yī)保藥品目錄的調(diào)整、大病保障的強化等,提高廣大群眾醫(yī)療保障待遇;另一方面加強改革推進,聚焦藥品和耗材價格虛高,建立陽光采購機制,重點品種開展帶量采購。同時,梳理醫(yī)保服務當中的痛點、堵點、難點問題,系統(tǒng)性解決看病難、看病貴的問題。(倪方方)