原標(biāo)題：智能監(jiān)管系統(tǒng)構(gòu)成一張“天網(wǎng)”，醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍組成一張“地網(wǎng)”

　　上海織密扎牢“救命錢”安全防護(hù)網(wǎng)

　　針對醫(yī)保新業(yè)態(tài)著力探索打造數(shù)字化轉(zhuǎn)型場景新應(yīng)用，提升醫(yī)保智能監(jiān)管能級

　　這是一場不同尋常的會議。

　　“根據(jù)檢查，我們發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在超范圍支付、重復(fù)收費(fèi)以及超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、提供不必要的醫(yī)藥服務(wù)等問題……”去年，上海某定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)二樓的會議室里，醫(yī)保方與醫(yī)院方代表共數(shù)十人面對面坐在一張長桌前。聽著醫(yī)保工作人員通報(bào)檢查情況，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的表情嚴(yán)肅而緊張。

　　原來，市醫(yī)保局監(jiān)督檢查所正在這里召開日常檢查反饋會。五年來，正是通過這樣的日常檢查，以及飛行檢查、專項(xiàng)檢查、舉報(bào)調(diào)查等方式，市醫(yī)保局對違規(guī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)追款6.5億余元，對違規(guī)參保個(gè)人追款近3000萬元，共追回醫(yī)?；鸾?億元，有效維護(hù)了基金的安全高效運(yùn)行。

　　今年年初召開的全國醫(yī)療保障工作會議明確，強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場監(jiān)管精準(zhǔn)打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題的探照燈作用。當(dāng)前，醫(yī)?；鸨O(jiān)管面臨哪些新挑戰(zhàn)?上海將如何加強(qiáng)常態(tài)化監(jiān)管?

　　“貓鼠游戲”難度升級

　　醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹熬让X”。截至2023年年底，上海醫(yī)保基金歷年結(jié)余已超過數(shù)千億元?！斑@是一筆可觀的數(shù)字，說明上海醫(yī)?！业住容^雄厚。”業(yè)內(nèi)人士指出，上海醫(yī)保基金的長期穩(wěn)定積累，為市民就醫(yī)提供了有力保障。

　　然而，在一些人眼里，“救命錢”卻成了“唐僧肉”。市醫(yī)保局監(jiān)督檢查所所長龔波告訴記者，從異地就醫(yī)、長護(hù)險(xiǎn)到門診共濟(jì)，隨著一系列醫(yī)保改革的深入推進(jìn)，當(dāng)前醫(yī)?；鹗褂脠鼍案鼮閺V泛多樣，欺詐騙保行為趨于隱蔽復(fù)雜，給監(jiān)管工作帶來了很大壓力。

　　比如，近些年長護(hù)險(xiǎn)領(lǐng)域的欺詐騙保行為層出不窮，最典型的就是“掛空單”，即只打卡不服務(wù)。許某是上海一名長護(hù)險(xiǎn)護(hù)理員，她聽人說起“掛空單”薅長護(hù)險(xiǎn)資金“羊毛”的事例，于是與朋友周某串通，為周某家中失能的公婆申請了長護(hù)險(xiǎn)。此后許某便定期來到周某家中打卡，完成“上門服務(wù)”，再與周某按約定比例瓜分護(hù)理費(fèi)用。事實(shí)上，兩位老人從未享受過護(hù)理服務(wù)。此外，許某還與另一名參保人員的家屬陳某以相同方式騙保。一年多的時(shí)間里，3人共套現(xiàn)長護(hù)險(xiǎn)資金4.8萬余元。

　　另外，健康老人在做失能等級評估時(shí)臥床裝病、騙取長護(hù)險(xiǎn)資金現(xiàn)象也不少見，虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣、醫(yī)保套現(xiàn)等亂象更是長期困擾著醫(yī)保部門。

　　不過，這類個(gè)人欺詐騙保行為還不是造成基金損失的主要原因。龔波說，“醫(yī)院和醫(yī)生也要承擔(dān)起應(yīng)有的監(jiān)督責(zé)任”。過度診療、過度檢查、超量開藥、重復(fù)收費(fèi)、串換項(xiàng)目……這些在檢查中發(fā)現(xiàn)的常見違規(guī)行為造成了大量醫(yī)保基金流失，更損害了患者的人身和財(cái)產(chǎn)權(quán)益。

　　然而，在新療法、新技術(shù)、新藥物不斷涌現(xiàn)的當(dāng)下，如何界定違規(guī)成了一道難題。龔波直言，一項(xiàng)檢查到底該不該做，醫(yī)、患、保三方有時(shí)各有各的判斷，難以形成定論。他說，在最難監(jiān)督的精神衛(wèi)生中心，患者甚至記不清或者不知道接受過哪些檢查和服務(wù)，很多時(shí)候只能通過對比醫(yī)院上報(bào)的使用頻次和設(shè)備的實(shí)際負(fù)荷量來甄別，核驗(yàn)工作難上加難。

　　大數(shù)據(jù)織就“天羅地網(wǎng)”

　　“單靠傳統(tǒng)的監(jiān)督檢查手段，只會越來越捉襟見肘?！?/p>

　　龔波說的傳統(tǒng)手段，主要是指人工稽查核實(shí)。2001年9月，市醫(yī)保局監(jiān)督檢查所的前身——上海市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所誕生。這是全國最早成立的一支醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍，近年來通過吸納醫(yī)療、法律、財(cái)務(wù)等方面的專業(yè)人員，不斷充實(shí)監(jiān)管力量，目前已有50余名行政執(zhí)法人員。連同各區(qū)醫(yī)保局和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，建立起了以市、區(qū)監(jiān)管部門加定點(diǎn)機(jī)構(gòu)共同防護(hù)的三級監(jiān)管防護(hù)體系。

　　為了讓這支經(jīng)驗(yàn)豐富的隊(duì)伍在新形勢下發(fā)揮更大的作用，醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)的建設(shè)被提上日程。2015年起，市醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查所開始探索應(yīng)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，建立社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)警指標(biāo)體系。2019年，國家醫(yī)保局辦公室印發(fā)了《關(guān)于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點(diǎn)一示范”工作的通知》。按照國家標(biāo)準(zhǔn)和要求，市醫(yī)保局創(chuàng)新建設(shè)智能監(jiān)管系統(tǒng)，一套全面覆蓋各醫(yī)保險(xiǎn)種、監(jiān)管對象，事前事中事后全流程、全方位、立體化的醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)建成并投入使用。

　　記者在監(jiān)督檢查所目睹了這套系統(tǒng)的運(yùn)作流程。藍(lán)色大屏上滾動顯示著全市醫(yī)保基金概覽，如當(dāng)日結(jié)算、當(dāng)年累計(jì)的數(shù)額，并通過柱狀圖、熱力圖等可視化模型實(shí)時(shí)呈現(xiàn)分析結(jié)果。系統(tǒng)涵蓋預(yù)警監(jiān)控、監(jiān)控案件管理、綜合查詢、規(guī)則篩查等功能，最核心的預(yù)警監(jiān)控功能下又分為“多卡聚集”“三費(fèi)預(yù)警”“人床分離”“人卡分離”“異常檢驗(yàn)”“一臉多卡”等模塊。

　　以“多卡聚集”為例，點(diǎn)開一組預(yù)警詳情，可以看到這里涉及4名參保人。他們性別不同，年齡各異，工作地以及居住地也都相隔甚遠(yuǎn)，卻“機(jī)緣巧合”在同一時(shí)間段出現(xiàn)在同一家醫(yī)院，并開了同樣的藥品，甚至連結(jié)算費(fèi)用都只有個(gè)位數(shù)之差。

　　“這很可能不是巧合?！饼彶ㄖ赋?，系統(tǒng)的“多卡聚集”預(yù)警功能可以通過大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，在海量醫(yī)?；鸾Y(jié)算信息中自動抓取這類原本不起眼的疑點(diǎn)，并進(jìn)行智能研判和快速預(yù)警。在上述案例中，極有可能是騙保者持不同人的醫(yī)保卡就醫(yī)，然后倒賣醫(yī)保藥品。對此，監(jiān)督檢查所執(zhí)法人員在系統(tǒng)上看到預(yù)警后，便會循著線索前往醫(yī)院核查，精準(zhǔn)打擊欺詐騙保行為。

　　此外，針對長護(hù)險(xiǎn)居家護(hù)理、“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療、DRG/DIP付費(fèi)等醫(yī)保新業(yè)態(tài)，監(jiān)督檢查所也著力探索打造數(shù)字化轉(zhuǎn)型場景新應(yīng)用，進(jìn)一步提升醫(yī)保智能監(jiān)管能級，加快形成醫(yī)保數(shù)字化全方位監(jiān)管格局。比如原先長護(hù)險(xiǎn)居家上門護(hù)理存在服務(wù)過程難以記錄、服務(wù)內(nèi)容難以量化、服務(wù)時(shí)長難以保證等問題，為了提升服務(wù)質(zhì)量、提高監(jiān)管效率，市醫(yī)保部門在獲得被護(hù)理人同意、不侵犯隱私的前提下，引入了熱成像系統(tǒng)、聲紋管理系統(tǒng)以及面部識別監(jiān)管系統(tǒng)等新技術(shù)，護(hù)理員的活動軌跡，給失能老人鋪床、洗頭、喂食的聲音都能作為判斷依據(jù)，不規(guī)范的行為自然也就少了。

　　平衡執(zhí)法的力度與溫度

　　上海市醫(yī)療保障智能監(jiān)管系統(tǒng)構(gòu)成一張“天網(wǎng)”，醫(yī)?；鸨O(jiān)管隊(duì)伍組成一張“地網(wǎng)”，基金安全防護(hù)網(wǎng)就這樣被織密扎牢，構(gòu)建起監(jiān)管高壓態(tài)勢。

　　“‘管得了’才能‘放得開’?！笔嗅t(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人感慨。在業(yè)內(nèi)人士看來，這一系列醫(yī)保基金監(jiān)管制度機(jī)制不僅有效確保了醫(yī)?；鸢踩?，還帶來許多溢出效應(yīng)。比如，過去為了防范欺詐騙保行為，醫(yī)保部門對于市民在定點(diǎn)零售藥店購買的基本醫(yī)保用藥范圍內(nèi)的非處方藥品品種、數(shù)量、金額等均有限制，有需要的市民不得不頻繁前往藥店購藥。隨著基金監(jiān)管制度體系的完善，去年市醫(yī)保局優(yōu)化定點(diǎn)零售藥店管理，取消了上述限制，并加強(qiáng)智能監(jiān)管，在方便老百姓買藥的同時(shí)確保醫(yī)?；鸢踩?/p>

　　醫(yī)保基金監(jiān)管執(zhí)法人員的工作效率也得到大幅提升。一名執(zhí)法人員告訴記者，現(xiàn)在團(tuán)隊(duì)進(jìn)駐醫(yī)院開展檢查前，往往已經(jīng)通過智能監(jiān)管系統(tǒng)調(diào)取了近一年的數(shù)據(jù)。在大數(shù)據(jù)的助力下，許多違規(guī)行為無處遁形。面對個(gè)別存在爭議的行為，監(jiān)督檢查所還會請外聘專家參與決斷，“醫(yī)院基本都心服口服”。

　　近年來，醫(yī)保監(jiān)管高壓態(tài)勢給定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)造成了不小的壓力，特別是“點(diǎn)穴式”查賬的飛行檢查，采取“不預(yù)先告知、以上查下、交叉互查”機(jī)制，有效破解了熟人社會同級監(jiān)管的難題，引發(fā)行業(yè)高度關(guān)注。但龔波認(rèn)為，醫(yī)保部門與醫(yī)藥機(jī)構(gòu)從來不是對立的關(guān)系，“我們要通過醫(yī)保監(jiān)督檢查促進(jìn)醫(yī)院更高質(zhì)量的發(fā)展”。

　　平衡執(zhí)法的力度與溫度因此成為關(guān)鍵所在。比如，高套項(xiàng)目收費(fèi)是一種常見的違規(guī)亂收費(fèi)行為，即明明做的是這個(gè)項(xiàng)目，卻套用另一個(gè)價(jià)格更高的項(xiàng)目進(jìn)行收費(fèi)。“我們在追查的同時(shí)反思，這是不是也跟醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)太舊、定價(jià)偏低，或者比價(jià)關(guān)系不合理有關(guān)?”龔波說，對于這類情況，監(jiān)督檢查所會把情況反饋給負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格管理的市醫(yī)保局價(jià)格招采處，作為價(jià)格動態(tài)管理的重要參考因素，從根本上為醫(yī)院解決痛點(diǎn)難點(diǎn)。

　　“很多時(shí)候醫(yī)院是因?yàn)椴皇煜ひ?guī)則，才會犯一些低級錯(cuò)誤?！睘榇?，在上海，除了日常檢查、飛行檢查以及專項(xiàng)檢查，執(zhí)法人員還會面向醫(yī)院開展醫(yī)保政策培訓(xùn)和案例解讀，并且向醫(yī)院告知檢查規(guī)則，通過宣傳和培訓(xùn)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的理解，強(qiáng)化法治意識，鼓勵(lì)自查自糾，規(guī)范醫(yī)療行為，這類宣講頗受醫(yī)院的歡迎。在一次反饋會上，上海一家醫(yī)院的院長表示，“感謝醫(yī)保專家對我們的指導(dǎo)糾偏”。

　　“說到底，維護(hù)基金安全不能僅靠打擊騙保這一項(xiàng)措施。”業(yè)內(nèi)人士指出，以往監(jiān)管制度體系不健全、激勵(lì)約束機(jī)制不完善、支付制度不健全和改革滯后等問題，都給醫(yī)?；鸬墓芾韼盹L(fēng)險(xiǎn)。近年來，上海通過修訂《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》，在全國率先出臺貫徹國務(wù)院完善醫(yī)保監(jiān)管體系的實(shí)施意見，并全面執(zhí)行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，不斷健全完善監(jiān)管制度體系。同時(shí)修訂完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法，完善醫(yī)師、藥師記分管理制度、舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度等，推動醫(yī)保基金監(jiān)管行政執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、法治化水平不斷提高。

　　市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，上海各級醫(yī)保部門將繼續(xù)強(qiáng)化日常監(jiān)管，健全長效監(jiān)管機(jī)制，同時(shí)進(jìn)一步深化部門協(xié)作、推進(jìn)社會監(jiān)督、豐富監(jiān)管手段，加大典型案例曝光力度，不斷提高醫(yī)保監(jiān)管效能，推動醫(yī)保事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展。