我市大力創(chuàng)新醫(yī)保基金監(jiān)管方式，依托信息平臺，對醫(yī)保基金使用實行全流程、全環(huán)節(jié)審核監(jiān)管，有力保障了醫(yī)?；鸢踩\行。自去年7月醫(yī)保智能審核系統(tǒng)上線以來，已累計處理疑點數(shù)據(jù)約52.2萬條，拒付醫(yī)保違規(guī)金額約2223.4萬元，有效維護參保人員的合法權益和保障基金安全。

去年7月，市、縣兩級醫(yī)保中心全面推行智能監(jiān)控系統(tǒng)、數(shù)據(jù)、規(guī)則、流程“四統(tǒng)一”，實現(xiàn)了監(jiān)管流程標準化、規(guī)范化、一體化操作。全市3471家定點醫(yī)藥機構全部納入智能審核與監(jiān)控范圍，做到醫(yī)療保險險種、醫(yī)保支付方式、醫(yī)療費用類別全覆蓋。市、縣兩級醫(yī)保中心遵循“事前提醒、事中審核、事后監(jiān)管”原則，實行“線上+線下”精準溝通模式，充分接受醫(yī)藥機構反饋意見，并對爭議規(guī)則集體復核，保證智能審核的嚴謹性、合理性。

我市堅持審核監(jiān)控與結算環(huán)節(jié)閉環(huán)管理，審核違規(guī)數(shù)據(jù)直接經(jīng)由系統(tǒng)確定并結算，讓所有數(shù)據(jù)“有跡可循、有據(jù)可查”。督促定點醫(yī)藥機構全場景應用“事前提醒”功能，完善限制范圍用藥、超量開藥、過度檢查等事前提醒，實現(xiàn)監(jiān)管關口前移，促進定點醫(yī)療機構建立自我管理、自我約束的良性機制。強化“事中審核”，對系統(tǒng)規(guī)則事中篩出的疑點數(shù)據(jù)及時審核拒付。定期動態(tài)分析智能審核運行情況，對審核違規(guī)費用結構、違規(guī)費用主體、分類規(guī)則拒付趨勢圖等維度分析研判，為開展針對性監(jiān)管和規(guī)則動態(tài)更新提供數(shù)據(jù)支撐。

我市將不斷提升醫(yī)保智能審核質效，引導醫(yī)療機構遵守診療規(guī)范與醫(yī)保管理政策，織密織緊醫(yī)?；稹爸悄軐徍司W(wǎng)”，確保醫(yī)?；鸢踩⒏咝?、合理地使用，切實維護醫(yī)保基金安全。