寒潮來襲，最近杭州快速降溫，很多人都扛不牢感冒了。感冒發(fā)燒，輸液好得快，這是蠻多人的觀念。不過，最近，浙江省衛(wèi)計委下發(fā)了《關于加強抗菌藥物臨床應用分級管理工作的通知》，通知要求，對抗菌藥物臨床應用實行分級管理。除兒童醫(yī)院和兒科，浙江省全省三級醫(yī)院應該率先全面停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。兒童醫(yī)院、各醫(yī)院兒科及其他各級各類醫(yī)療機構應逐步減少，直至停止門診靜脈輸注抗菌藥物。這也意味著，將來病人需要靜脈輸注抗菌藥物，只能去急診或住院輸液了。

　　多家醫(yī)院早已實施“門診不輸液”

　　2016年1月11日，浙江省衛(wèi)計委下發(fā)了這個通知，目前，這個“停止門診患者靜脈輸抗菌藥物”的規(guī)定執(zhí)行情況如何?昨天，記者進行了調查。

　　其實，早在這項通知實行之前，杭州有多家醫(yī)院已經開始實行“門診不輸液”的規(guī)定。最早實行“門診不輸液”的是浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院。醫(yī)院負責人介紹，從建院開始，醫(yī)院就不設置門診輸液室，這是邵逸夫醫(yī)院在建院初就引進的美國先進管理模式之一。

　　成立于1994年的邵逸夫醫(yī)院在建院初期，參與業(yè)務指導的美方院長與專家團就堅持“門診不輸液”。據介紹，當時的美方院長為了嚴管門診輸液，每天一有空就在院內轉悠，看見輸液的患者要追問為何輸液，是否能吃東西。甚至一次在看到進修醫(yī)生也在輸液時，大為惱火，要求找出給他開藥和輸液的醫(yī)生。到現(xiàn)在，醫(yī)院堅持門診不輸液，已經堅持了二十多年。

　　從2012年8月開始，浙醫(yī)二院也開始實行“門診不輸液”。醫(yī)院藥劑科副主任周權說，醫(yī)院的執(zhí)行力度很大，門診藥房停止發(fā)放注射劑，醫(yī)生也開不出靜脈給藥處方。就算有患者主動要求，也會被醫(yī)生耐心告知靜脈給藥可能帶來的風險危害，用口服藥物代替靜脈給藥。

　　除了省級大醫(yī)院，一些基層醫(yī)院也開始實施“門診不輸液”的規(guī)定，比如，余杭區(qū)第一人民醫(yī)院已經開始這一做法。

　　藥品不良反應六成與輸液有關

　　在調查中，記者發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院盡管有門診輸液室，但靜脈輸抗菌藥物的做法已經大大減少。

　　杭州市第七人民醫(yī)院表示，盡管目前仍然保留門診輸液室，但從2011年開始，已經停止了門診靜脈輸抗菌藥物的做法。

　　有部分醫(yī)院即使目前仍在開展門診靜脈輸抗菌藥物，也在考慮逐步停止。比如，浙江省人民醫(yī)院和杭州市第一人民醫(yī)院都表示，醫(yī)院已經在考慮停止門診患者靜脈輸注抗菌藥物。

　　很多患者認為，感冒發(fā)燒了，輸液能夠好得快。浙大一院藥劑科主任盧曉陽說，其實，這是一個錯誤的觀念。不合理的門診輸液可能給患者帶來更大的傷害。

　　首先，門診輸液室環(huán)境大多比較差，病人擠在里面輸液，容易造成交叉感染。病原體通過呼吸道進入人體尚且還有屏障，如果直接通過血液進入人體，對身體的危害更大。

　　同時，輸液是有創(chuàng)治療，每一次輸液就相當于動了一次手術。藥物中的微粒進入血液，可能引發(fā)過敏反應，輕者引發(fā)皮疹，嚴重的甚至可能發(fā)生過敏性休克，甚至死亡。有數據顯示，我國每年與藥品相關的不良反應事件中，有60%左右是在靜脈輸液過程中發(fā)生的。

　　盧曉陽主任說，如果在住院或急診發(fā)生輸液不良反應，因為醫(yī)護人員配比高，能夠得到及時的救治。門診輸液室通常就兩三個護士，尤其是一些基層的醫(yī)療機構，缺乏必要的急救設施和能力，一旦發(fā)生嚴重的輸液不良反應，非常危險。

　　浙大一院兒科建科時就取消門診輸液

　　記者注意到，此次停止的門診輸液規(guī)定只局限在成人醫(yī)院和科室，排除了兒童醫(yī)院和兒科。為什么兒童仍然可以接受門診靜脈輸注抗菌藥物?

　　在這個通知正式出臺之前，浙江省衛(wèi)計委召集了多家醫(yī)院的藥劑科專家一起討論通知草案，盧曉陽主任也參加了。她說，對于兒童能不能門診輸液的問題，大家討論得很激烈。

　　有一方的意見是，兒童體質弱，更容易發(fā)生交叉感染和輸液反應的問題，所以更應該停止門診輸液，保障兒童的用藥安全。

　　但也有另一方提出了實際困難，現(xiàn)在，兒童醫(yī)療資源普遍比較缺乏，經常出現(xiàn)住院排隊的情況，兒童又是疾病的高發(fā)人群，比如像秋冬季節(jié)，兒童肺炎高發(fā)，兒童醫(yī)院床位緊張住不進院，但患兒又確實需要輸液治療，這個矛盾如何解決，還是只能依靠門診輸液，讓孩子能得到及時治療。

　　所以，考慮到實際情況，這項規(guī)定暫時將兒童醫(yī)院和兒科排除在外，但隨著條件成熟，兒童醫(yī)院和兒科也要逐步減少和停止門診輸液。事實上，杭州已經有兒科在這么做了。

　　浙大一院兒科成立有三年了，成立至今一直堅持門診不輸液。兒科主任梁黎教授說，這事一開始是被迫的。醫(yī)院剛設立兒科時，考慮設立兒科輸液室，但他們找遍了醫(yī)院的角角落落，也找不出一個適合放兒科輸液室的地方，最后他們決定，就不設兒科輸液室了。門診時如果有類似肺炎這種需要輸液治療的患兒，就直接收治入院;有些輪狀病毒感染患者上吐下瀉、吃不下東西，往往有脫水，醫(yī)院開設了24小時進出院通道，患兒可以在住院部輸液，輸完之后再出院。住院部護士力量充足，一旦發(fā)生不良反應可以及時處理，對患兒來說更加安全。他們的經驗也證明，兒科門診不輸液，也是完全可行的。

　　梁黎教授也提醒家長，孩子生病，家長焦急的心情可以理解，但其實絕大部分的孩子感冒發(fā)燒不需要輸液。能口服不肌注，能肌注不輸液，這是成人和兒童都應該堅持的合理用藥原則。

　　門診只能使用低級別的抗菌藥物

　　除了停止門診靜脈輸注抗菌藥物外，浙江省衛(wèi)計委的《通知》還對抗菌藥物臨床應用實行分級管理，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三個級別。

　　浙江大學附屬第一醫(yī)院藥劑科主任盧曉陽說，非限制使用的抗菌藥物價格比較便宜，也比較安全，是使用最普遍的抗菌藥物，比如我們常見的青霉素、阿莫西林就屬于這個級別。限制使用、特殊使用級別的抗菌藥屬于更高級的抗菌藥物，有些價格比較昂貴，有些容易出現(xiàn)耐藥反應，有些不良反應比較多，在使用時需要更慎重。

　　按照規(guī)定，各級醫(yī)師都具有非限制使用級抗菌藥物處方權，如果想用限制使用級的抗菌藥，醫(yī)師需有副高級以上的職稱，而只有正高級職稱醫(yī)師具有特殊使用級處方權。

　　按照規(guī)定，醫(yī)師不能越級使用抗菌藥物。但在因搶救生命垂危的患者等緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級使用抗菌藥物，但處方量僅限于1天用量。越級使用抗菌藥物的醫(yī)師應該詳細記錄用藥指癥，并應當于24小時內補充完成越級使用抗菌藥物的必要手續(xù)。

　　根據《通知》，如發(fā)生以下情況，臨床醫(yī)師可越級使用抗菌藥物。一是感染病情嚴重，具有相應級別處方權的醫(yī)師無法及時到場處方藥物;二是免疫功能低下患者發(fā)生感染，或患者感染治療需要，特殊使用級抗菌藥物會診人員無法及時會診;三是已有客觀證據表明病原菌只對限制使用級或特殊使用級抗菌藥物敏感的感染。

　　此外，限制使用級抗菌藥物注射劑(除兒童醫(yī)院和兒科)與特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。急診使用一次處方不得超過3天，特殊使用級抗菌藥物應經具有會診資格的醫(yī)師或藥師會診同意后才能使用。

　　盧曉陽主任說，不合理地使用抗菌藥物，會使細菌產生變異和耐藥性，一開始就用過于高級的抗菌藥，以后就沒藥可用了，這也是要對抗菌藥物進行分級管理的重要原因。