寒潮來(lái)襲，最近杭州快速降溫，很多人都扛不牢感冒了。感冒發(fā)燒，輸液好得快，這是蠻多人的觀念。不過(guò)，最近，浙江省衛(wèi)計(jì)委下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理工作的通知》，通知要求，對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理。除兒童醫(yī)院和兒科，浙江省全省三級(jí)醫(yī)院應(yīng)該率先全面停止門(mén)診患者靜脈輸注抗菌藥物。兒童醫(yī)院、各醫(yī)院兒科及其他各級(jí)各類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)逐步減少，直至停止門(mén)診靜脈輸注抗菌藥物。這也意味著，將來(lái)病人需要靜脈輸注抗菌藥物，只能去急診或住院輸液了。
多家醫(yī)院早已實(shí)施“門(mén)診不輸液”
2016年1月11日，浙江省衛(wèi)計(jì)委下發(fā)了這個(gè)通知，目前，這個(gè)“停止門(mén)診患者靜脈輸抗菌藥物”的規(guī)定執(zhí)行情況如何?昨天，記者進(jìn)行了調(diào)查。
其實(shí)，早在這項(xiàng)通知實(shí)行之前，杭州有多家醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始實(shí)行“門(mén)診不輸液”的規(guī)定。最早實(shí)行“門(mén)診不輸液”的是浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院。醫(yī)院負(fù)責(zé)人介紹，從建院開(kāi)始，醫(yī)院就不設(shè)置門(mén)診輸液室，這是邵逸夫醫(yī)院在建院初就引進(jìn)的美國(guó)先進(jìn)管理模式之一。
成立于1994年的邵逸夫醫(yī)院在建院初期，參與業(yè)務(wù)指導(dǎo)的美方院長(zhǎng)與專(zhuān)家團(tuán)就堅(jiān)持“門(mén)診不輸液”。據(jù)介紹，當(dāng)時(shí)的美方院長(zhǎng)為了嚴(yán)管門(mén)診輸液，每天一有空就在院內(nèi)轉(zhuǎn)悠，看見(jiàn)輸液的患者要追問(wèn)為何輸液，是否能吃東西。甚至一次在看到進(jìn)修醫(yī)生也在輸液時(shí)，大為惱火，要求找出給他開(kāi)藥和輸液的醫(yī)生。到現(xiàn)在，醫(yī)院堅(jiān)持門(mén)診不輸液，已經(jīng)堅(jiān)持了二十多年。
從2012年8月開(kāi)始，浙醫(yī)二院也開(kāi)始實(shí)行“門(mén)診不輸液”。醫(yī)院藥劑科副主任周權(quán)說(shuō)，醫(yī)院的執(zhí)行力度很大，門(mén)診藥房停止發(fā)放注射劑，醫(yī)生也開(kāi)不出靜脈給藥處方。就算有患者主動(dòng)要求，也會(huì)被醫(yī)生耐心告知靜脈給藥可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)危害，用口服藥物代替靜脈給藥。
除了省級(jí)大醫(yī)院，一些基層醫(yī)院也開(kāi)始實(shí)施“門(mén)診不輸液”的規(guī)定，比如，余杭區(qū)第一人民醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始這一做法。
藥品不良反應(yīng)六成與輸液有關(guān)
在調(diào)查中，記者發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院盡管有門(mén)診輸液室，但靜脈輸抗菌藥物的做法已經(jīng)大大減少。
杭州市第七人民醫(yī)院表示，盡管目前仍然保留門(mén)診輸液室，但從2011年開(kāi)始，已經(jīng)停止了門(mén)診靜脈輸抗菌藥物的做法。
有部分醫(yī)院即使目前仍在開(kāi)展門(mén)診靜脈輸抗菌藥物，也在考慮逐步停止。比如，浙江省人民醫(yī)院和杭州市第一人民醫(yī)院都表示，醫(yī)院已經(jīng)在考慮停止門(mén)診患者靜脈輸注抗菌藥物。
很多患者認(rèn)為，感冒發(fā)燒了，輸液能夠好得快。浙大一院藥劑科主任盧曉陽(yáng)說(shuō)，其實(shí)，這是一個(gè)錯(cuò)誤的觀念。不合理的門(mén)診輸液可能給患者帶來(lái)更大的傷害。
首先，門(mén)診輸液室環(huán)境大多比較差，病人擠在里面輸液，容易造成交叉感染。病原體通過(guò)呼吸道進(jìn)入人體尚且還有屏障，如果直接通過(guò)血液進(jìn)入人體，對(duì)身體的危害更大。
同時(shí)，輸液是有創(chuàng)治療，每一次輸液就相當(dāng)于動(dòng)了一次手術(shù)。藥物中的微粒進(jìn)入血液，可能引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，輕者引發(fā)皮疹，嚴(yán)重的甚至可能發(fā)生過(guò)敏性休克，甚至死亡。有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)每年與藥品相關(guān)的不良反應(yīng)事件中，有60%左右是在靜脈輸液過(guò)程中發(fā)生的。
盧曉陽(yáng)主任說(shuō)，如果在住院或急診發(fā)生輸液不良反應(yīng)，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員配比高，能夠得到及時(shí)的救治。門(mén)診輸液室通常就兩三個(gè)護(hù)士，尤其是一些基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，缺乏必要的急救設(shè)施和能力，一旦發(fā)生嚴(yán)重的輸液不良反應(yīng)，非常危險(xiǎn)。
浙大一院兒科建科時(shí)就取消門(mén)診輸液
記者注意到，此次停止的門(mén)診輸液規(guī)定只局限在成人醫(yī)院和科室，排除了兒童醫(yī)院和兒科。為什么兒童仍然可以接受門(mén)診靜脈輸注抗菌藥物?
在這個(gè)通知正式出臺(tái)之前，浙江省衛(wèi)計(jì)委召集了多家醫(yī)院的藥劑科專(zhuān)家一起討論通知草案，盧曉陽(yáng)主任也參加了。她說(shuō)，對(duì)于兒童能不能門(mén)診輸液的問(wèn)題，大家討論得很激烈。
有一方的意見(jiàn)是，兒童體質(zhì)弱，更容易發(fā)生交叉感染和輸液反應(yīng)的問(wèn)題，所以更應(yīng)該停止門(mén)診輸液，保障兒童的用藥安全。
但也有另一方提出了實(shí)際困難，現(xiàn)在，兒童醫(yī)療資源普遍比較缺乏，經(jīng)常出現(xiàn)住院排隊(duì)的情況，兒童又是疾病的高發(fā)人群，比如像秋冬季節(jié)，兒童肺炎高發(fā)，兒童醫(yī)院床位緊張住不進(jìn)院，但患兒又確實(shí)需要輸液治療，這個(gè)矛盾如何解決，還是只能依靠門(mén)診輸液，讓孩子能得到及時(shí)治療。
所以，考慮到實(shí)際情況，這項(xiàng)規(guī)定暫時(shí)將兒童醫(yī)院和兒科排除在外，但隨著條件成熟，兒童醫(yī)院和兒科也要逐步減少和停止門(mén)診輸液。事實(shí)上，杭州已經(jīng)有兒科在這么做了。
浙大一院兒科成立有三年了，成立至今一直堅(jiān)持門(mén)診不輸液。兒科主任梁黎教授說(shuō)，這事一開(kāi)始是被迫的。醫(yī)院剛設(shè)立兒科時(shí)，考慮設(shè)立兒科輸液室，但他們找遍了醫(yī)院的角角落落，也找不出一個(gè)適合放兒科輸液室的地方，最后他們決定，就不設(shè)兒科輸液室了。門(mén)診時(shí)如果有類(lèi)似肺炎這種需要輸液治療的患兒，就直接收治入院;有些輪狀病毒感染患者上吐下瀉、吃不下東西，往往有脫水，醫(yī)院開(kāi)設(shè)了24小時(shí)進(jìn)出院通道，患兒可以在住院部輸液，輸完之后再出院。住院部護(hù)士力量充足，一旦發(fā)生不良反應(yīng)可以及時(shí)處理，對(duì)患兒來(lái)說(shuō)更加安全。他們的經(jīng)驗(yàn)也證明，兒科門(mén)診不輸液，也是完全可行的。
梁黎教授也提醒家長(zhǎng)，孩子生病，家長(zhǎng)焦急的心情可以理解，但其實(shí)絕大部分的孩子感冒發(fā)燒不需要輸液。能口服不肌注，能肌注不輸液，這是成人和兒童都應(yīng)該堅(jiān)持的合理用藥原則。
門(mén)診只能使用低級(jí)別的抗菌藥物
除了停止門(mén)診靜脈輸注抗菌藥物外，浙江省衛(wèi)計(jì)委的《通知》還對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理，將抗菌藥物分為非限制使用、限制使用和特殊使用三個(gè)級(jí)別。
浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科主任盧曉陽(yáng)說(shuō)，非限制使用的抗菌藥物價(jià)格比較便宜，也比較安全，是使用最普遍的抗菌藥物，比如我們常見(jiàn)的青霉素、阿莫西林就屬于這個(gè)級(jí)別。限制使用、特殊使用級(jí)別的抗菌藥屬于更高級(jí)的抗菌藥物，有些價(jià)格比較昂貴，有些容易出現(xiàn)耐藥反應(yīng)，有些不良反應(yīng)比較多，在使用時(shí)需要更慎重。
按照規(guī)定，各級(jí)醫(yī)師都具有非限制使用級(jí)抗菌藥物處方權(quán)，如果想用限制使用級(jí)的抗菌藥，醫(yī)師需有副高級(jí)以上的職稱(chēng)，而只有正高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師具有特殊使用級(jí)處方權(quán)。
按照規(guī)定，醫(yī)師不能越級(jí)使用抗菌藥物。但在因搶救生命垂危的患者等緊急情況下，臨床醫(yī)師可以越級(jí)使用抗菌藥物，但處方量?jī)H限于1天用量。越級(jí)使用抗菌藥物的醫(yī)師應(yīng)該詳細(xì)記錄用藥指癥，并應(yīng)當(dāng)于24小時(shí)內(nèi)補(bǔ)充完成越級(jí)使用抗菌藥物的必要手續(xù)。
根據(jù)《通知》，如發(fā)生以下情況，臨床醫(yī)師可越級(jí)使用抗菌藥物。一是感染病情嚴(yán)重，具有相應(yīng)級(jí)別處方權(quán)的醫(yī)師無(wú)法及時(shí)到場(chǎng)處方藥物;二是免疫功能低下患者發(fā)生感染，或患者感染治療需要，特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員無(wú)法及時(shí)會(huì)診;三是已有客觀證據(jù)表明病原菌只對(duì)限制使用級(jí)或特殊使用級(jí)抗菌藥物敏感的感染。
此外，限制使用級(jí)抗菌藥物注射劑(除兒童醫(yī)院和兒科)與特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門(mén)診使用。急診使用一次處方不得超過(guò)3天，特殊使用級(jí)抗菌藥物應(yīng)經(jīng)具有會(huì)診資格的醫(yī)師或藥師會(huì)診同意后才能使用。
盧曉陽(yáng)主任說(shuō)，不合理地使用抗菌藥物，會(huì)使細(xì)菌產(chǎn)生變異和耐藥性，一開(kāi)始就用過(guò)于高級(jí)的抗菌藥，以后就沒(méi)藥可用了，這也是要對(duì)抗菌藥物進(jìn)行分級(jí)管理的重要原因。
