從去年10月4日起，《杭州市醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)實(shí)施方案》正式實(shí)施，方案要求，凡具有杭州市戶籍的市醫(yī)保參保居民，可至社區(qū)所在的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)選擇1名全科醫(yī)生進(jìn)行簽約，在2015年一整年的簽約期里，享受連續(xù)、綜合、有效、個(gè)性化的健康服務(wù)。
這像是一個(gè)全杭州市范圍內(nèi)的統(tǒng)一命題，各個(gè)城區(qū)在接到“考題”后，紛紛發(fā)揮主觀能動(dòng)性，在“不跑題”的前提下答出花樣、答得出色。如今，方案已進(jìn)行了半年多，醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)究竟開展得怎么樣?作為這項(xiàng)簽約服務(wù)的實(shí)施主體，杭州市的居民和全科醫(yī)生體會(huì)如何?各城區(qū)衛(wèi)計(jì)局在便民就醫(yī)工作改善方面做了哪些努力?近日，記者走訪了多個(gè)城區(qū)，對(duì)半年多來的工作開展了一系列調(diào)查。
現(xiàn)狀
“簽約服務(wù)”進(jìn)行半年多 居民褒貶不一
擁護(hù)：交給全科醫(yī)生首診或轉(zhuǎn)診放心
周二，在西湖區(qū)留下街道東岳衛(wèi)生站，記者陪著全科醫(yī)生呂惠坐診了半天。記者數(shù)了數(shù)，一上午總共有42個(gè)居民找他看病，其中5個(gè)需要被轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院去進(jìn)一步接受診治。
上午將近11點(diǎn)時(shí)，一位阿姨搖晃著走進(jìn)呂惠的診室，剛進(jìn)門就嘔吐一地。呂惠連忙攙扶她坐下，待她狀態(tài)稍好一些測(cè)量了血壓，160/90mmHg。
阿姨姓趙，今年65歲，是呂惠的的“老主顧”了，只要有個(gè)不舒服，她都來找呂惠。趙阿姨在東岳衛(wèi)生站附近的一家單位做保潔工作，因?yàn)殚L期血壓不穩(wěn)定，呂惠總會(huì)叮囑趙阿姨定期到衛(wèi)生站測(cè)量一下血壓。
“我這兩天頭暈得厲害，感覺血壓波動(dòng)很大。”趙阿姨來找呂惠，是希望能配一些降壓藥。然而，以慢性病管理見長的呂惠并沒有給趙阿姨開藥，而是建議她轉(zhuǎn)診到就近的杭州市中醫(yī)院。
“這樣頭暈、嘔吐的癥狀有可能不是高血壓那么簡單，要考慮腦血管方面的意外，社區(qū)這邊怕處理不好，建議到大醫(yī)院做進(jìn)一步檢查。”呂惠于是協(xié)助趙阿姨撥通了她兒子的電話，把趙阿姨的情況作了具體說明，并在系統(tǒng)里進(jìn)行轉(zhuǎn)診申請(qǐng)。很快，趙阿姨的兒子就從單位匆匆趕來，帶她去市中醫(yī)院了。
被兒子攙出診室后，趙阿姨止不住對(duì)記者夸贊呂惠，“我是去年11月份簽約呂醫(yī)生的，只要我不舒服，就第一時(shí)間想到他。有的時(shí)候都不好意思打他的電話，怕麻煩他，但他總能耐心聽我講完，指導(dǎo)我怎么做，還會(huì)定期上門隨訪。我們幾個(gè)老鄰居不管什么毛病，都會(huì)先到呂醫(yī)生這里看，如果需要，他會(huì)幫我們聯(lián)系大醫(yī)院的。把健康交給全科醫(yī)生，我們都很放心。”
質(zhì)疑：受制于醫(yī)保報(bào)銷的轉(zhuǎn)診其實(shí)很麻煩
當(dāng)然，并不是所有居民都和趙阿姨一樣擁護(hù)這項(xiàng)簽約服務(wù)，抱怨通過社區(qū)醫(yī)生轉(zhuǎn)診的居民也不乏其人。在西湖區(qū)、江干區(qū)、上城區(qū)等幾個(gè)城區(qū)，記者在走訪過程中聽到了不少居民質(zhì)疑聲：
——“基層常見藥品滿足不了我們的需求，有些藥只有大醫(yī)院才有，我到社區(qū)醫(yī)生那里配不到還得轉(zhuǎn)診出去。”
——“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化把家庭病床也納為住院體系，這本來挺方便長期臥床的老人家，但如果還沒有出家庭病床的系統(tǒng)，就沒有辦法去大醫(yī)院配藥。”
——“都是一樣的藥，我從社區(qū)醫(yī)生那里轉(zhuǎn)到大醫(yī)院配，有300塊錢的報(bào)銷，但如果直接憑處方到藥店買，就沒有這300塊優(yōu)惠。”
——“原本可以直接去大醫(yī)院，現(xiàn)在不得不受制于醫(yī)保報(bào)銷，需要到簽約醫(yī)生那里折騰一番后再去大醫(yī)院，實(shí)在是不方便。”
簽約數(shù)量大 全科醫(yī)生覺得管理難度大
作為實(shí)施醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)的另一個(gè)主體，接觸患者最多的全科醫(yī)生也有自己的一些思考。
北山社區(qū)服務(wù)中心王利東醫(yī)生在醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)開始前，就已經(jīng)主動(dòng)做這方面工作。他對(duì)自己管轄范圍內(nèi)居民的健康檔案管理得特別好，每兩天做一次上門隨訪工作，可以說是個(gè)“老手”。但即便如此，目前管理350個(gè)居民已經(jīng)讓他覺得飽和。他也曾向上級(jí)部門反映過，如果簽約量再多下去，犧牲醫(yī)生的時(shí)間不說，對(duì)居民健康管理的質(zhì)量也沒法保證。
記者從杭州市衛(wèi)計(jì)委了解到，從去年10月4日到12月31日，全市共簽約了56萬多居民，但現(xiàn)有的社區(qū)全科醫(yī)生是800多人，平均1個(gè)全科醫(yī)生要為700個(gè)居民進(jìn)行健康管理。
一位不愿透露姓名的全科醫(yī)生告訴記者，自己所在的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心緊鄰城鄉(xiāng)接合部，這部分居民更在乎通過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診獲得醫(yī)保優(yōu)惠。
“城鄉(xiāng)醫(yī)保這部分居民報(bào)銷比例跨度比較大，如果跟全科醫(yī)生簽約了，從簽約醫(yī)生轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院可以報(bào)銷70%，如果不簽約，只能報(bào)銷40%。”這位醫(yī)生說，“我所在的社區(qū)衛(wèi)生站邊上的一個(gè)村有3000多居民，為了都能簽上，他們都涌到我這邊，僅我一人就簽了3000多個(gè)居民。”
他坦言，每千個(gè)簽約居民當(dāng)中，真正有健康管理需求的也就五六百人，很多人簽了約也不會(huì)來看，有可能是因?yàn)槟昙o(jì)尚輕、健康狀態(tài)良好，也有的不在乎多報(bào)銷的那300塊錢。“城鄉(xiāng)居民能得到的實(shí)惠比較多，他們才是真正會(huì)來找簽約醫(yī)生的人，但算上本來就有社區(qū)就醫(yī)習(xí)慣的老年病人，這部分‘忠實(shí)患者’僅占1/4，大部分人還是會(huì)直接去大醫(yī)院的。”
醫(yī)保政策引導(dǎo)作用還不顯著 群眾就醫(yī)觀念需要逐步改變
記者從杭州各城區(qū)衛(wèi)生計(jì)生局了解到，不少老百姓反映醫(yī)保政策引導(dǎo)作用還不顯著。目前，杭州市醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)簽約居民可享受的醫(yī)保優(yōu)惠政策有：簽約的各類市級(jí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，其門診醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)下降300元。城鄉(xiāng)居民通過簽約的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診至指定的上級(jí)醫(yī)院，產(chǎn)生的診治費(fèi)用由醫(yī)保部門按社區(qū)報(bào)銷比例直接結(jié)算。
“這的確能夠在一定程度上吸引居民到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽約，引導(dǎo)他們?cè)诨鶎邮自\。但普遍來看，醫(yī)保政策導(dǎo)向的作用還不夠有力。”江干區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)培訓(xùn)中心辦公室主任張海燕坦言，“一方面，現(xiàn)行醫(yī)保政策對(duì)于住院期限沒有限制，醫(yī)院和患者都缺乏出院的積極性;另一方面，對(duì)居家醫(yī)療的傾斜和支持還不夠，無法調(diào)動(dòng)居民選擇居家醫(yī)療服務(wù)的積極性。”
杭州市衛(wèi)生計(jì)生委相關(guān)工作人員也表示，現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)各級(jí)別門診基金承擔(dān)比例差距較小，分別為市在職職工4%，退休職工3%，支付的差別化還不顯著，吸引居民分級(jí)就醫(yī)的作用有限。目前，杭州市衛(wèi)生行政部門也正在和人社局溝通反映，希望能夠進(jìn)一步改善醫(yī)保政策。
“群眾分級(jí)就醫(yī)意識(shí)還沒有廣泛形成。目前，居民對(duì)基層醫(yī)療能力信任度不夠，長期以來養(yǎng)成看病一定要到大醫(yī)院、找專家的習(xí)慣。”張海燕說，“我們正在加強(qiáng)輿論宣傳工作，通過社區(qū)報(bào)刊、網(wǎng)絡(luò)、微信等媒介傳播醫(yī)養(yǎng)護(hù)服務(wù)實(shí)施的內(nèi)容、特點(diǎn)和時(shí)間，努力提升群眾的知曉率，逐漸引導(dǎo)居民形成分級(jí)就診意識(shí)。”
在談到分級(jí)診療時(shí)，西湖區(qū)衛(wèi)計(jì)局社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)科科長馬方勇坦言，今后希望大醫(yī)院能夠?qū)＜姨?hào)多傾斜到社區(qū)一些，從號(hào)源角度激勵(lì)老百姓到社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)。
各城區(qū)在不斷探索和實(shí)踐中解決問題
一項(xiàng)新政的出臺(tái)總會(huì)伴隨不同的聲音，問題固然有，但在不斷探索和實(shí)踐中解決問題，則是各個(gè)城區(qū)接到“命題”后不斷努力的方向。
上城區(qū)紫陽街道 提升醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)管理和業(yè)務(wù)水平
在杭州市上城區(qū)，紫陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開創(chuàng)了一套有效實(shí)現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)的模式。紫陽街道有17個(gè)全科醫(yī)生，2.5萬簽約居民，算下來每個(gè)醫(yī)生簽約居民人數(shù)將近1500個(gè)。
如何做好這么多居民的健康管理，他們采取團(tuán)隊(duì)管理的方法，一個(gè)全科醫(yī)生配備2-3名護(hù)士，醫(yī)生主要負(fù)責(zé)簽約、問診、轉(zhuǎn)診，護(hù)士則一同幫助做上門隨訪、健康檔案管理等工作。目前，紫陽街道共組建了8個(gè)團(tuán)隊(duì)，35個(gè)醫(yī)護(hù)人員參與其中。
“我們街道的居民從全科醫(yī)生到大醫(yī)院的轉(zhuǎn)診率達(dá)到了50%以上，而其他城區(qū)僅僅有百分之十幾。”紫陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任陳鋒說，“當(dāng)然，我們?cè)诤贾菔嗅t(yī)療資源版圖上的地理位置相對(duì)優(yōu)越，周邊省市級(jí)三甲醫(yī)院比較多，但最重要的一點(diǎn)在于，我們和大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)對(duì)接做得比較好。”
陳鋒告訴記者，紫陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心經(jīng)常邀請(qǐng)浙大一院、浙醫(yī)二院、省人民醫(yī)院的專家來中心坐診，能在家門口就看上大醫(yī)院的專家，居民自然更青睞在社區(qū)看病。如果大醫(yī)院專家在社區(qū)診治過程中發(fā)現(xiàn)居民的疑難雜癥，會(huì)直接幫助居民進(jìn)行轉(zhuǎn)診。
最能體現(xiàn)出服務(wù)居民、服務(wù)內(nèi)容的，是紫陽街道摸索出了“醫(yī)養(yǎng)護(hù)增值服務(wù)”。陳鋒解釋，全市開展的是針對(duì)有杭州戶口居民的一體化簽約服務(wù)，如果是外省市的流動(dòng)人口，就享受不了便民醫(yī)療的優(yōu)惠。正因?yàn)榭紤]到了這點(diǎn)，紫陽街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心針對(duì)轄區(qū)內(nèi)的流動(dòng)人口，開設(shè)了“醫(yī)養(yǎng)護(hù)增值服務(wù)”。
像“媽咪寶貝”“慢病無憂”“老有所醫(yī)”“助殘為樂”等，這些都是醫(yī)養(yǎng)護(hù)增值服務(wù)套餐。陳鋒告訴記者，雖是自費(fèi)套餐，但中心會(huì)在購買價(jià)格上給予50%的優(yōu)惠。
“有些老人是從老家來杭州幫子女帶孩子的，若他們本身是外省籍戶口，享受不到杭州的簽約服務(wù)和醫(yī)保優(yōu)惠，就可以購買價(jià)格優(yōu)惠的套餐，享受社區(qū)的醫(yī)療服務(wù)。”陳鋒說，“外來打工的婦女也是，購買了‘媽咪寶貝’套餐，就能享受折后價(jià)的孕期黃體酮補(bǔ)充、嬰幼兒疫苗播種等醫(yī)療服務(wù)。”
江干區(qū) 積極開展培訓(xùn)提升基層醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)能力
作為“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化簽約服務(wù)”最早的試點(diǎn)城區(qū)，江干區(qū)在去年11月又探索性地建立了“醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)培訓(xùn)中心”。
“我們?cè)诮蓞^(qū)人民醫(yī)院四季青院區(qū)設(shè)立了配備全套教學(xué)設(shè)備的培訓(xùn)場(chǎng)所，還邀請(qǐng)了臺(tái)灣專家團(tuán)隊(duì)舉辦醫(yī)養(yǎng)護(hù)培訓(xùn)班。”江干區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)培訓(xùn)中心辦公室主任張海燕告訴記者，轄區(qū)內(nèi)300名醫(yī)療技術(shù)骨干分3期接受崗前培訓(xùn)，每期120個(gè)學(xué)時(shí)，“我們請(qǐng)專家來培訓(xùn)的內(nèi)容，涉及非常廣泛，包括老年常見醫(yī)療問題、居家護(hù)理、居家康復(fù)、居家醫(yī)療質(zhì)量管理、出院準(zhǔn)備計(jì)劃等。培訓(xùn)完后還得經(jīng)過考試，只有考試合格才能持證上崗。
不滿足于簡單的居家護(hù)理，江干區(qū)醫(yī)養(yǎng)護(hù)一體化服務(wù)培訓(xùn)中心還在凱旋和四季青2個(gè)試點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展穿刺注射、留置導(dǎo)尿、留置胃管、創(chuàng)口護(hù)理等技術(shù)培訓(xùn)，以滿足出診和家庭病床的需求。
西湖區(qū) 移動(dòng)科技讓社區(qū)醫(yī)療更加便捷
“社區(qū)健康通”是杭州市最早的一個(gè)社區(qū)健康管理的手機(jī)應(yīng)用程序，由西湖區(qū)衛(wèi)生局主推。大家不僅可以通過“社區(qū)健康通”簽約全科醫(yī)生，免費(fèi)跟醫(yī)生在線交流，還能預(yù)約省市級(jí)醫(yī)院的專家號(hào)、住院、檢查，同時(shí)體檢記錄、檢查結(jié)果也可通過“社區(qū)健康通”進(jìn)行查詢。
“運(yùn)行了一年多下來，我們調(diào)查過，用‘社區(qū)健康通’的用戶對(duì)簽約醫(yī)生和我們西湖區(qū)醫(yī)療服務(wù)的滿意度還是很高的。”西湖區(qū)衛(wèi)計(jì)局社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)科科長馬方勇告訴記者，和國內(nèi)其他大城市推出的全科醫(yī)生服務(wù)相比，西湖區(qū)“社區(qū)健康通”最大的特色，是社區(qū)全科醫(yī)生是以手機(jī)端在線免費(fèi)簽約后，居民即可擁有自己的全科醫(yī)生，通過手機(jī)App實(shí)時(shí)與簽約全科醫(yī)生進(jìn)行交流，并有大醫(yī)院專家團(tuán)隊(duì)的支撐，讓居民的健康更有保障。
面對(duì)不少老年人不會(huì)運(yùn)用智能手機(jī)的問題，這個(gè)月，“社區(qū)健康通”將要完成改版升級(jí)。
“針對(duì)這種情況，我們前不久聯(lián)系了負(fù)責(zé)App研發(fā)的科技公司，將進(jìn)行改版升級(jí)。”馬方勇介紹，改版后，一個(gè)成年人的賬戶可以幫助包括自己在內(nèi)，向上兩個(gè)老人、向下兩個(gè)孩子進(jìn)行簽約，一個(gè)賬戶最多可以簽約5個(gè)人。也就是說，只要一部手機(jī)，就能通過全科醫(yī)生幫助家庭當(dāng)中的5個(gè)人管理健康。
“此外，今后不用專門找醫(yī)生也能互通血壓數(shù)據(jù)。”馬方勇說，“我們?cè)趪鴥?nèi)外多個(gè)血壓儀品牌中選擇了一個(gè)品牌，在這臺(tái)血壓儀上，父母雙方的血壓數(shù)據(jù)可以通過不同顏色的按鍵顯示，測(cè)量出來后，可以通過網(wǎng)絡(luò)、WiFi或芯片將血壓數(shù)據(jù)傳到子女和簽約醫(yī)生的手機(jī)上。無論子女還是醫(yī)生，都能第一時(shí)間知道家中老人的血壓情況，及時(shí)做出應(yīng)對(duì)。”
馬方勇說，今后如果有需要，西湖區(qū)會(huì)向廠家先購買幾臺(tái)免費(fèi)給居民適用，如果大家喜歡，會(huì)批量購買，按照成本價(jià)給居民，方便家中老人隨時(shí)向醫(yī)生反饋血壓。
鏈接 杭州移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)異?；钴S
過去一年，醫(yī)院、廠商、資本等各領(lǐng)域的參與，使移動(dòng)醫(yī)療產(chǎn)業(yè)異?；钴S。移動(dòng)醫(yī)療改變了人們到醫(yī)院看病的方式，無論是在家，還是在路上，都能隨時(shí)聽取醫(yī)生的建議，或者獲取各種與健康相關(guān)的咨詢。醫(yī)療服務(wù)因移動(dòng)通信技術(shù)的介入，節(jié)省了大量用于掛號(hào)、排隊(duì)等候乃至搭乘交通工具前往的時(shí)間和成本。
在杭州市，和西湖區(qū)一樣啟動(dòng)移動(dòng)醫(yī)療幫助百姓便捷醫(yī)療的城區(qū)不占少數(shù)。下城區(qū)推出了“下城衛(wèi)生”App，不僅每天推送健康知識(shí)和養(yǎng)生常識(shí)，還可以在家查詢社區(qū)就診時(shí)的檢驗(yàn)單和體檢報(bào)告;拱墅區(qū)推出移動(dòng)終端掛號(hào)、信息查詢、滿意度測(cè)評(píng)和移動(dòng)隨訪的“掌上通”健康A(chǔ)pp;余杭區(qū)健康A(chǔ)pp則命名為“余杭一點(diǎn)通”，覆蓋余杭區(qū)屬醫(yī)院。
