長三角城市網(wǎng)訊 3月6日下午，省老年醫(yī)院心血管科主任郭紅梅的上班地點(diǎn)不是自家醫(yī)院，而是鼓樓區(qū)山西路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。一下午，她看了10多個(gè)病人，全是社區(qū)醫(yī)生預(yù)約過來的“血壓不穩(wěn)定的危險(xiǎn)分子”。鼓樓區(qū)卻用遍布在19個(gè)社區(qū)醫(yī)院的“糖尿病小屋”和“高血壓小屋”，把患者們實(shí)實(shí)在在“管了起來”。由省老年醫(yī)院與鼓樓區(qū)聯(lián)手探索的這種慢病管理模式，正引起多方關(guān)注。

2016年開始，省老年醫(yī)院聯(lián)合鼓樓區(qū)在19個(gè)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)均增設(shè)了“高血壓小屋”。小屋里配備一醫(yī)一護(hù)，負(fù)責(zé)高血壓人群的日常管理。通過省老年醫(yī)院專門開發(fā)的高血壓管理平臺(tái)和手機(jī)APP“高壓線”，對(duì)血壓及相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行信息化監(jiān)測(cè)。

“高血壓患者無論是平時(shí)就診、體檢，還是一年4次固定的社區(qū)回訪，血壓、血脂、血糖等數(shù)值都記錄在‘高壓線’中，APP會(huì)自動(dòng)篩選出數(shù)值達(dá)標(biāo)和不達(dá)標(biāo)人群。達(dá)標(biāo)人群進(jìn)行用藥維持，不達(dá)標(biāo)人群就會(huì)進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)?！笔±夏赆t(yī)院大內(nèi)科副主任王屹告訴記者，受制于服務(wù)能力，對(duì)于血壓忽高忽低或出現(xiàn)其他并發(fā)癥的患者，社區(qū)需要大醫(yī)院的支援，為此，合作過程中，該院專門組建了由5名副高級(jí)以上醫(yī)生組成的“社區(qū)巡診隊(duì)伍”，輪流去19個(gè)社區(qū)解決疑難，每周在社區(qū)工作的時(shí)間總計(jì)4.5天。在社區(qū)問診的每個(gè)病人并不是坐在現(xiàn)場(chǎng)等來的，而是由社區(qū)醫(yī)生預(yù)約。“如果還是解決不了，就會(huì)通過雙向轉(zhuǎn)診的綠色通道上轉(zhuǎn)至我們醫(yī)院，恢復(fù)正常后再重新回到社區(qū)，進(jìn)行新一輪的密切管理?！惫t梅說。

此前，省老年醫(yī)院和鼓樓區(qū)已經(jīng)在糖尿病管理項(xiàng)目上進(jìn)行了多年合作。省老年醫(yī)院內(nèi)分泌科主任唐偉和副主任婁青林介紹，每個(gè)社區(qū)醫(yī)院均建立了“糖尿病小屋”并配備并發(fā)癥篩查設(shè)備，該院不僅提供技術(shù)支持，還建立了專門為社區(qū)醫(yī)院定制的糖尿病管理“5+1”模式，即：對(duì)2型糖尿病患者長期隨訪管理，重點(diǎn)關(guān)注5個(gè)目標(biāo)和每年1次并發(fā)癥篩查（1.控制血壓，2.降低LDL，3.維持血糖穩(wěn)定，4.遠(yuǎn)離煙草，5.服用阿司匹林+定期監(jiān)測(cè)并發(fā)癥）。由他們牽頭的8人社區(qū)巡診隊(duì)伍則每天都會(huì)在社區(qū)醫(yī)院出現(xiàn)。

社區(qū)對(duì)兩類慢病人群到底“管”得好不好，還有一套嚴(yán)格的考核標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容包括“小屋”里的人員安排、工作流程、管理進(jìn)度、隨訪質(zhì)量等，由省老年醫(yī)院提供考核數(shù)據(jù)?！肮艿煤谩币殉蔀楣臉菂^(qū)下?lián)芄l(wèi)經(jīng)費(fèi)、獎(jiǎng)勵(lì)費(fèi)等的硬杠杠。嚴(yán)格有效管理之下，受益患者越來越多。截至2017年底，19個(gè)社區(qū)醫(yī)院共有6522人納入高血壓慢病管理?；颊咂骄獕哼_(dá)標(biāo)率由管理前的40%提高到管理后的61%，遠(yuǎn)高于全國總體血壓達(dá)標(biāo)率。管理的糖尿病患者共有9082人，患者糖化達(dá)標(biāo)率由基線的不足50%，最高上升至65.3%，幾年來均維持在61%以上，遠(yuǎn)高于全國平均水平（49.2%）。