“在融門診固定診室掛號后，醫(yī)生為我全面診療，護(hù)士給我建立專屬健康管理檔案，定期隨訪給予健康指導(dǎo)，而且掛號、診療、繳費(fèi)都在一間診室完成?？床「憷?xì)，我也更積極參與到疾病管理中，這個融門診太人性化了！”家住龍?bào)粗新返谋R阿姨近期在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的就診感受，道出了不少人的心聲。

醫(yī)防融合是實(shí)現(xiàn)從“以治病為中心”轉(zhuǎn)向“以健康為中心”的重要抓手，然而“醫(yī)”與“防”如何融得暢通，卻讓不少醫(yī)院糾結(jié)。讓健康關(guān)口前移，我市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在探索醫(yī)改過程中不斷創(chuàng)新服務(wù)。自秦淮區(qū)大光路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在全市率先推出慢病管理“融門診”后，該模式在基層逐漸興起，打通醫(yī)防融合“任督二脈”的創(chuàng)新服務(wù)讓醫(yī)護(hù)成為市民的“貼身管家”，更讓其他省市爭相前來學(xué)習(xí)借鑒。

一醫(yī)一護(hù)一室，“三固定”搭配讓就診更融暢

“長期以來，我一直被血糖不穩(wěn)定、并發(fā)癥的潛在風(fēng)險(xiǎn)以及煩瑣的就醫(yī)流程所困擾，近期聽聞融門診在慢病治療和管理方面的獨(dú)特之處，好奇這個‘融門診’到底融出什么新服務(wù)?！弊蛱煲辉纾赀^花甲的張濤慕名來到了大光路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。

踏入融門診診室，張濤首先感受到的是溫馨而有序的服務(wù)環(huán)境。護(hù)士吳麗榮微笑著迎接他，仔細(xì)詢問他的病情、血糖控制情況、飲食習(xí)慣、運(yùn)動狀況以及近期的身體感受等一般狀況，并認(rèn)真記錄在案。隨后，經(jīng)驗(yàn)豐富的孫康醫(yī)生開始為他進(jìn)行全面的檢查和診斷。醫(yī)生不僅關(guān)注他的血糖數(shù)值，還詳細(xì)檢查了其身體各項(xiàng)指標(biāo)，包括心血管功能、眼部狀況、足部神經(jīng)等，以評估糖尿病可能帶來的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，隨后醫(yī)生為他制定了個性化的治療方案，包括調(diào)整藥物劑量、制訂合理的飲食和運(yùn)動計(jì)劃。

固定診室、固定醫(yī)生、固定護(hù)士的“三固定”模式，讓張濤感受到就醫(yī)過程的便利與融暢?！耙酝卺t(yī)院看病，我常常需要在掛號處、診室、檢查室、藥房和繳費(fèi)處之間來回奔波，耗費(fèi)大量的時(shí)間和精力。而在融門診，所有的診療和繳費(fèi)環(huán)節(jié)都可以在一個診室里完成，極大縮減了就診時(shí)間?！睆垵嬖V記者。

“三固定”模式下，1+1+1＞3。在這間診室內(nèi)，護(hù)士的旁邊就是醫(yī)生的診桌，診桌邊墻上安裝著包括檢耳鏡、檢眼鏡、指脈氧、血糖儀、血壓計(jì)、體溫計(jì)等全科診療一體機(jī)，常規(guī)檢查基本都能在該診間完成，讓居民在一間診室便能體驗(yàn)到“一站式”服務(wù)。護(hù)士既是醫(yī)生的助手，可以在診間掛號、收費(fèi)，也可以協(xié)助醫(yī)生做好健康教育。便利患者的同時(shí)，基層醫(yī)療服務(wù)從“單打獨(dú)斗”發(fā)展為“多方協(xié)作”，更增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作效率。大光路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任周曉明介紹，僅今年上半年，該中心全科門診診療人次達(dá)到11.75萬，較去年同期增長14.01%。

一貼一卡一冊，“定制服務(wù)”助就診全鏈條融接

對于市民而言，“融門診”不僅僅是一次簡單的就醫(yī)體驗(yàn)，更是一場持續(xù)性服務(wù)的開啟。從首次掛號踏入診室開始，健康檔案便被精心建立，其中包括“簽約貼”“公衛(wèi)卡”“慢病管理手冊”。每一次的就診記錄、身體指標(biāo)的變化都被詳細(xì)記錄，猶如一條綿延的健康線索。后續(xù)的復(fù)診、回訪，都基于這份檔案展開，讓醫(yī)療服務(wù)如同一條不斷的長河，而醫(yī)護(hù)也真正成為市民的“貼身管家”，提供全方位、個性化的醫(yī)療服務(wù)。

今年簽約大光路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭醫(yī)生后，年過七旬的畢志便開始定期接受護(hù)士周莎莎的隨訪。通過電話、短信或線上平臺，周護(hù)士提醒他按時(shí)服藥、測量血糖，詢問他的飲食和運(yùn)動執(zhí)行情況，并根據(jù)他反饋的信息給予及時(shí)的指導(dǎo)和建議。除了日常的隨訪，周莎莎還會定期為畢老爺子進(jìn)行健康宣教。

“平時(shí)血糖檢測沒啥問題，但一次定期隨訪后，周護(hù)士敏銳發(fā)現(xiàn)了我的血糖節(jié)律問題，幫我預(yù)約了沈芳芳醫(yī)生的融門診。在動態(tài)血糖監(jiān)測下，醫(yī)生及時(shí)調(diào)整了治療方案，平時(shí)心慌手抖的問題終于找到原因。現(xiàn)在胰島素打得比以前少了，血糖反而更加穩(wěn)定了?！碑吚蠣斪痈锌?，融門診的一份健康檔案、一套定制診療方案、兩位貼身管家，幫了他大忙，“平時(shí)就連如何吃飯、如何運(yùn)動、如何吃藥甚至具體到飯前還是飯后、要不要嚼碎，都得到全方位指導(dǎo)，太貼心?！?/p>

診前預(yù)約診療和精準(zhǔn)分診服務(wù)；診中規(guī)范化診療和個性化簽約服務(wù)；診后隨訪、健康指導(dǎo)，全周期閉環(huán)跟蹤管理。融門診貫穿“診前、診中、診后”的流程融接，緊扣健康管理全鏈條，從“滿足需求”到“定制服務(wù)”，慢病管理更加精細(xì)，并讓患者更加主動參與疾病管理中。據(jù)悉，開設(shè)融門診后，該中心高血壓患者、糖尿病患者規(guī)范健康管理率均有所提升，血壓控制率也提升了4個百分點(diǎn)。

一癥一診一篩，統(tǒng)籌病種全流程融通

把治病和防病結(jié)合起來，讓醫(yī)療和預(yù)防相互滲透，是融門診的初衷之一。在慢病共存的基礎(chǔ)上提高早篩早防，大光路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心“融門診”探索統(tǒng)籌“三高+五病”的病種融合。周曉明介紹：“立足社區(qū)居民疾病譜，擴(kuò)大慢病管理病種，在三高（高血壓、高血糖、高血脂）基礎(chǔ)上，增加了慢阻肺、房顫、腫瘤、骨質(zhì)疏松、脂肪肝等發(fā)病率高、危害大的五種慢病，嚴(yán)格對照疾病防治指南和診療規(guī)范落實(shí)管理路徑，規(guī)范開展疾病篩查、診斷、治療、康復(fù)。”而剛過不惑之齡的郭楠，則對融門診的此種探索尤為感激。

“平時(shí)應(yīng)酬較多的，當(dāng)時(shí)只是到社區(qū)醫(yī)院來開保胃解酒的藥，沒想到融門診的醫(yī)護(hù)非常細(xì)心，在仔細(xì)詢問我平時(shí)身體狀況后，建議我參加中心對轄區(qū)居民開展的‘五癌篩查’，并將家人也介紹來一起篩查?！惫貞洠@次篩查一下發(fā)現(xiàn)了他的早期胃癌和老丈人的早期肺癌，“感激這次篩查幫我早期發(fā)現(xiàn)了腫瘤的存在，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免了更壞的結(jié)果?！焙笃诠脖涣腥爰彝メt(yī)生管理，并納入腫瘤患者居家健康指導(dǎo)隨訪的后續(xù)工作中。

一間診室多病共管，對患者主訴病“癥”給予規(guī)范治療；安排三甲醫(yī)院專家走進(jìn)“融門診”診斷上下融合；對高?；颊哌M(jìn)行慢病篩查?！叭陂T診”提高了慢病防治效率，盡可能減少健康問題的發(fā)生，有針對性地控制健康風(fēng)險(xiǎn)，也相對減輕了患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

自大光路社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心率先推出該模式后，在今年全市基層衛(wèi)生健康工作會議上向全市100多家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)推廣融門診經(jīng)驗(yàn)。如今，在南京100多家社區(qū)醫(yī)院雨后春筍般立足轄區(qū)居民需求探索“融門診”新模式，并在全省百花齊放。而針對“醫(yī)防融合”的探索，南京基層醫(yī)療衛(wèi)生仍舊在持續(xù)探索。