“在融門診固定診室掛號后，醫(yī)生為我全面診療，護士給我建立專屬健康管理檔案，定期隨訪給予健康指導，而且掛號、診療、繳費都在一間診室完成?？床「憷殻乙哺e極參與到疾病管理中，這個融門診太人性化了！”家住龍蟠中路的盧阿姨近期在社區(qū)衛(wèi)生服務中心的就診感受，道出了不少人的心聲。

醫(yī)防融合是實現從“以治病為中心”轉向“以健康為中心”的重要抓手，然而“醫(yī)”與“防”如何融得暢通，卻讓不少醫(yī)院糾結。讓健康關口前移，我市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在探索醫(yī)改過程中不斷創(chuàng)新服務。自秦淮區(qū)大光路社區(qū)衛(wèi)生服務中心在全市率先推出慢病管理“融門診”后，該模式在基層逐漸興起，打通醫(yī)防融合“任督二脈”的創(chuàng)新服務讓醫(yī)護成為市民的“貼身管家”，更讓其他省市爭相前來學習借鑒。

一醫(yī)一護一室，“三固定”搭配讓就診更融暢

“長期以來，我一直被血糖不穩(wěn)定、并發(fā)癥的潛在風險以及煩瑣的就醫(yī)流程所困擾，近期聽聞融門診在慢病治療和管理方面的獨特之處，好奇這個‘融門診’到底融出什么新服務。”昨天一早，年過花甲的張濤慕名來到了大光路社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

踏入融門診診室，張濤首先感受到的是溫馨而有序的服務環(huán)境。護士吳麗榮微笑著迎接他，仔細詢問他的病情、血糖控制情況、飲食習慣、運動狀況以及近期的身體感受等一般狀況，并認真記錄在案。隨后，經驗豐富的孫康醫(yī)生開始為他進行全面的檢查和診斷。醫(yī)生不僅關注他的血糖數值，還詳細檢查了其身體各項指標，包括心血管功能、眼部狀況、足部神經等，以評估糖尿病可能帶來的并發(fā)癥風險，隨后醫(yī)生為他制定了個性化的治療方案，包括調整藥物劑量、制訂合理的飲食和運動計劃。

固定診室、固定醫(yī)生、固定護士的“三固定”模式，讓張濤感受到就醫(yī)過程的便利與融暢。“以往在醫(yī)院看病，我常常需要在掛號處、診室、檢查室、藥房和繳費處之間來回奔波，耗費大量的時間和精力。而在融門診，所有的診療和繳費環(huán)節(jié)都可以在一個診室里完成，極大縮減了就診時間。”張濤告訴記者。

“三固定”模式下，1+1+1＞3。在這間診室內，護士的旁邊就是醫(yī)生的診桌，診桌邊墻上安裝著包括檢耳鏡、檢眼鏡、指脈氧、血糖儀、血壓計、體溫計等全科診療一體機，常規(guī)檢查基本都能在該診間完成，讓居民在一間診室便能體驗到“一站式”服務。護士既是醫(yī)生的助手，可以在診間掛號、收費，也可以協(xié)助醫(yī)生做好健康教育。便利患者的同時，基層醫(yī)療服務從“單打獨斗”發(fā)展為“多方協(xié)作”，更增強團隊協(xié)作效率。大光路社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任周曉明介紹，僅今年上半年，該中心全科門診診療人次達到11.75萬，較去年同期增長14.01%。

一貼一卡一冊，“定制服務”助就診全鏈條融接

對于市民而言，“融門診”不僅僅是一次簡單的就醫(yī)體驗，更是一場持續(xù)性服務的開啟。從首次掛號踏入診室開始，健康檔案便被精心建立，其中包括“簽約貼”“公衛(wèi)卡”“慢病管理手冊”。每一次的就診記錄、身體指標的變化都被詳細記錄，猶如一條綿延的健康線索。后續(xù)的復診、回訪，都基于這份檔案展開，讓醫(yī)療服務如同一條不斷的長河，而醫(yī)護也真正成為市民的“貼身管家”，提供全方位、個性化的醫(yī)療服務。

今年簽約大光路社區(qū)衛(wèi)生服務中心的家庭醫(yī)生后，年過七旬的畢志便開始定期接受護士周莎莎的隨訪。通過電話、短信或線上平臺，周護士提醒他按時服藥、測量血糖，詢問他的飲食和運動執(zhí)行情況，并根據他反饋的信息給予及時的指導和建議。除了日常的隨訪，周莎莎還會定期為畢老爺子進行健康宣教。

“平時血糖檢測沒啥問題，但一次定期隨訪后，周護士敏銳發(fā)現了我的血糖節(jié)律問題，幫我預約了沈芳芳醫(yī)生的融門診。在動態(tài)血糖監(jiān)測下，醫(yī)生及時調整了治療方案，平時心慌手抖的問題終于找到原因。現在胰島素打得比以前少了，血糖反而更加穩(wěn)定了?！碑吚蠣斪痈锌陂T診的一份健康檔案、一套定制診療方案、兩位貼身管家，幫了他大忙，“平時就連如何吃飯、如何運動、如何吃藥甚至具體到飯前還是飯后、要不要嚼碎，都得到全方位指導，太貼心?！?/p>

診前預約診療和精準分診服務；診中規(guī)范化診療和個性化簽約服務；診后隨訪、健康指導，全周期閉環(huán)跟蹤管理。融門診貫穿“診前、診中、診后”的流程融接，緊扣健康管理全鏈條，從“滿足需求”到“定制服務”，慢病管理更加精細，并讓患者更加主動參與疾病管理中。據悉，開設融門診后，該中心高血壓患者、糖尿病患者規(guī)范健康管理率均有所提升，血壓控制率也提升了4個百分點。

一癥一診一篩，統(tǒng)籌病種全流程融通

把治病和防病結合起來，讓醫(yī)療和預防相互滲透，是融門診的初衷之一。在慢病共存的基礎上提高早篩早防，大光路社區(qū)衛(wèi)生服務中心“融門診”探索統(tǒng)籌“三高+五病”的病種融合。周曉明介紹：“立足社區(qū)居民疾病譜，擴大慢病管理病種，在三高（高血壓、高血糖、高血脂）基礎上，增加了慢阻肺、房顫、腫瘤、骨質疏松、脂肪肝等發(fā)病率高、危害大的五種慢病，嚴格對照疾病防治指南和診療規(guī)范落實管理路徑，規(guī)范開展疾病篩查、診斷、治療、康復。”而剛過不惑之齡的郭楠，則對融門診的此種探索尤為感激。

“平時應酬較多的，當時只是到社區(qū)醫(yī)院來開保胃解酒的藥，沒想到融門診的醫(yī)護非常細心，在仔細詢問我平時身體狀況后，建議我參加中心對轄區(qū)居民開展的‘五癌篩查’，并將家人也介紹來一起篩查?！惫貞洠@次篩查一下發(fā)現了他的早期胃癌和老丈人的早期肺癌，“感激這次篩查幫我早期發(fā)現了腫瘤的存在，做到早發(fā)現、早治療，避免了更壞的結果?！焙笃诠脖涣腥爰彝メt(yī)生管理，并納入腫瘤患者居家健康指導隨訪的后續(xù)工作中。

一間診室多病共管，對患者主訴病“癥”給予規(guī)范治療；安排三甲醫(yī)院專家走進“融門診”診斷上下融合；對高?；颊哌M行慢病篩查?！叭陂T診”提高了慢病防治效率，盡可能減少健康問題的發(fā)生，有針對性地控制健康風險，也相對減輕了患者就醫(yī)負擔。

自大光路社區(qū)衛(wèi)生服務中心率先推出該模式后，在今年全市基層衛(wèi)生健康工作會議上向全市100多家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構推廣融門診經驗。如今，在南京100多家社區(qū)醫(yī)院雨后春筍般立足轄區(qū)居民需求探索“融門診”新模式，并在全省百花齊放。而針對“醫(yī)防融合”的探索，南京基層醫(yī)療衛(wèi)生仍舊在持續(xù)探索。