城鄉(xiāng)居民大病保險作為社會保障體系的重要補充，能夠有效彌補基本醫(yī)療保險在重大疾病保障方面的不足，對于提高民眾生活質(zhì)量和維護社會穩(wěn)定具有積極作用。近年來，中國人壽保險股份有限公司江蘇省分公司(以下簡稱“中國人壽壽險江蘇省分公司”)積極響應國家號召，致力于為廣大參保群眾提供高效便捷的大病保險服務。

　　截至2023年底，該公司已承保江蘇36個基本醫(yī)療統(tǒng)籌地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務，服務各類參保人群約2200萬人，累計賠付金額達到24億元，惠及人數(shù)超過260萬，單筆最高賠付金額超188萬元。除了在經(jīng)濟上給予參保人群強有力支持，中國人壽駐蘇分支機構(gòu)不斷創(chuàng)新完善服務體系，在醫(yī)保基金監(jiān)管方面亦積累了豐富的經(jīng)驗成果。在重大疾病面前，大病保險為患者提供了堅實的經(jīng)濟保障，也為構(gòu)建和諧社會作出了突出貢獻。

　　真金白銀減負?形成多重保障護航“合力”

　　“2014年1月正式經(jīng)辦以來，城鄉(xiāng)居民大病保險已陪伴錫城市民走過十個年頭。依托完善的管理規(guī)章制度、成熟高效的業(yè)務流程機制、專業(yè)專職的保險服務隊伍，中國人壽為基本醫(yī)療保險和大病保險參保群眾提供全方位服務，十年來大病保險項目整體運行穩(wěn)健，群眾受益程度和滿意度不斷提升”。中國人壽無錫市分公司健康保險部經(jīng)理助理唐楊介紹，無錫市參加基本醫(yī)療保險的職工和居民自動加入大病保險，無需額外繳費或辦理其他手續(xù)，年度內(nèi)發(fā)生的住院和門診特殊病種治療的合規(guī)醫(yī)療費用，在經(jīng)過基本醫(yī)保和其他補充保險補償后，剩余個人負擔部分達到一定額度后，可以自動獲得大病保險報銷。

　　無錫市參保人臧老伯的故事是大病保險服務的一個縮影?，F(xiàn)年54歲的臧老伯因腹主動脈夾層動脈瘤需要長期治療，在漫長的治療及康復過程中，臧老伯每日遵醫(yī)囑服用藥物，定期至醫(yī)院進行檢查。2023年10月，臧老伯的身體狀況再次惡化，不得不住院接受手術(shù)治療，高昂的醫(yī)療費用令臧老伯一家陷入巨大的經(jīng)濟困境。在大病保險政策支持下，臧老伯2023年合計花費醫(yī)療費用43.42萬元，除去基本醫(yī)保報銷的8.57萬元，大病保險又報銷了24.27萬元，大病保險結(jié)報率達55.89%，顯著緩解了他的家庭經(jīng)濟壓力。

　　“作為政府針對群眾‘看病貴’難題推出的醫(yī)療保障制度，大病保險聚焦減輕大病患者高額醫(yī)療費用負擔，對困難群體進行傾斜性補償，起付標準降低50%，各報銷段報銷比例提高5個百分點，進一步提升困難人員醫(yī)療補償水平?！睙o錫市醫(yī)?；鸸芾碇行母敝魅卫顝V介紹，十年來，無錫市區(qū)累計共有66.17萬人次、14.92萬人享受大病保險補助待遇12.28億元，人均補助8110.8元，歷年個人最高補償金額達188.33萬元，大病保險暖心守護錫城萬千家庭。

　　專業(yè)專職團隊?提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管“定力”

　　走進位于崇文大廈的無錫市大病保險運營中心會議室，在市醫(yī)保部門的指導下，由中國人壽無錫市分公司聘請的醫(yī)學專家組成員正緊鑼密鼓對醫(yī)院病案相關(guān)單據(jù)進行逐頁檢查復核。副組長昌其介紹，2014年至今，中國人壽無錫市分公司已聘用47名主要三級醫(yī)院神經(jīng)外科、胸外科、心血管內(nèi)科等重點科室主任、副主任醫(yī)師，負責協(xié)同開展普通四合理病歷檢查、DRG結(jié)算清單病歷檢查以及特藥會審等工作，病歷檢查累計扣款11921.38萬元，特藥會審累計攔截醫(yī)保基金支付649.37萬元。

　　經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險以來，中國人壽無錫市分公司始終致力于利用科技手段，提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管質(zhì)效。通過與醫(yī)保中心合作，公司對定點門診所和藥店進行視頻監(jiān)控，通過人臉識別技術(shù)，對門診所上傳的治療數(shù)據(jù)進行初步審核，重點關(guān)注治療簽到和簽退人員人臉不匹配的情況，確保醫(yī)?；鹗褂煤弦?guī)性。中國人壽無錫市分公司健康保險部綜合檢查崗業(yè)務經(jīng)理黃濤介紹，借助醫(yī)保費用智能審核及管理分析平臺，全市定點醫(yī)療機構(gòu)單據(jù)智能審核工作十年間共審核18萬條數(shù)據(jù)，累計扣款達3500余萬元。視頻監(jiān)控已累計巡查超3000余家定點醫(yī)藥機構(gòu)，涉及128家醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)金額共20余萬元。

　　十年來，中國人壽無錫市分公司與無錫醫(yī)保緊密合作，不斷加強對定點醫(yī)療機構(gòu)診療服務行為的監(jiān)管力度，積極發(fā)揮綜合檢查、駐院代表、巡查人員、醫(yī)保窗口以及醫(yī)學專家組的專業(yè)優(yōu)勢，通過智能審核監(jiān)控、病歷檢查、外傷審核調(diào)查、醫(yī)保窗口費用報銷審核等多種監(jiān)管手段，協(xié)助醫(yī)保追回及攔截醫(yī)?；鹄塾嬤_4.28億元，對定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務行為起到了明顯的震懾作用，有效控制了不合理的醫(yī)療費用增長，進一步保障了無錫市基本醫(yī)療保險和大病保險基金的安全，共同助力城鄉(xiāng)居民大病保險項目健康、有序、可持續(xù)發(fā)展。

　　維護醫(yī)?；鸢踩粌H僅是經(jīng)濟上的考量，更是關(guān)乎國計民生的大事。在江蘇揚州，醫(yī)?；鸨O(jiān)管同樣取得了不俗成效?！拔宜具B續(xù)三屆承辦揚州市城鄉(xiāng)居民大病保險，目前服務全市5個區(qū)(縣)250余萬大病保險參保人群?！敝袊藟蹞P州市分公司副總經(jīng)理王實介紹，目前公司大病保險項目團隊共有專職服務人員45名，其中包括12名醫(yī)學背景人員和一支全省商保行業(yè)內(nèi)為數(shù)不多的24人專職醫(yī)保核查隊伍，確保大病服務隊伍的專業(yè)性和穩(wěn)定性。醫(yī)保核查團隊不僅在日常工作中發(fā)揮了重要作用，還多次代表公司參加國家、省、市組織的醫(yī)?；痫w行檢查和審計工作，通過信息化稽核篩查出違規(guī)金額80余萬元，展現(xiàn)專業(yè)實力的同時有效維護了醫(yī)?；鸢踩?。

　　未來，中國人壽揚州市分公司將繼續(xù)堅持為民情懷，持續(xù)發(fā)揮專業(yè)領(lǐng)先、隊伍精良、經(jīng)驗豐富、網(wǎng)點齊全等優(yōu)勢，與政府在基本醫(yī)保經(jīng)辦、基金稽核監(jiān)管等醫(yī)保控費管理及服務領(lǐng)域開展深度合作，提高醫(yī)保基金使用效率和保障水平。

　　服務提質(zhì)拓面?展現(xiàn)大病業(yè)務新作為“活力”

　　對于慢性病人，定期體檢可以幫助監(jiān)測病情變化并及時調(diào)整治療方案。今年以來，中國人壽揚州市分公司建設體檢中心并主動參與“揚州市級65周歲以下退休職工免費體檢項目”，為當?shù)赝诵萋毠ぬ峁﹥?yōu)質(zhì)的健康管理服務。提高退休職工生活質(zhì)量同時對大病進行有效預防，受到參檢退休職工一致好評。

　　早上8點，位于中國人壽揚州市分公司二樓的體檢中心已是人頭攢動。前來參加體檢的市民表示，至今參加過三次退休職工免費體檢，體驗感不是很好，甚至產(chǎn)生了抵觸情緒?！敖衲瓯е囋嚳吹膽B(tài)度來到中國人壽揚州市分公司體檢中心，體檢引導指示牌顯著可見，檢查項目安排得井井有條，現(xiàn)場多名服務人員耐心引導，檢查過程中各科室醫(yī)生耐心解釋，設備也比以往的服務機構(gòu)更先進，大大提高了體驗感”。據(jù)了解，中國人壽揚州市分公司體檢中心還提供異常體檢結(jié)果重大陽性預警服務，第一時間安排專人通知并進行后續(xù)隨訪。

　　2024年是無錫市“15分鐘醫(yī)保服務圈”三年行動計劃收官之年。三年間，無錫市醫(yī)保部門在全市范圍內(nèi)建設了一批功能齊全、設施先進、服務優(yōu)質(zhì)、辦事便捷、群眾認可的基層服務平臺，打造了全國領(lǐng)先的“15分鐘醫(yī)保服務圈”示范點。在市醫(yī)保部門的具體指導下，中國人壽無錫市分公司大病保險服務人員對各街道和示范點工作人員進行了一對一培訓服務，并充分發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢，協(xié)助完成相關(guān)材料接收工作，為“家門口的醫(yī)保”政務服務品牌建設作出重要貢獻。

　　中國人壽無錫市分公司健康保險部大病保險業(yè)務主管錢煒介紹，隨著醫(yī)保經(jīng)辦服務向醫(yī)療機構(gòu)延伸，目前無錫市已有20家醫(yī)療機構(gòu)成功建立醫(yī)保服務站，打通基層醫(yī)療和醫(yī)保服務的“最后一公里”。

　　通過多年不懈努力，中國人壽駐蘇分支機構(gòu)在大病保險業(yè)務經(jīng)辦和醫(yī)保基金監(jiān)管方面取得了顯著成就。不僅為地方經(jīng)濟高質(zhì)量發(fā)展作出突出貢獻，更為廣大參保人員帶來實實在在的好處。未來，中國人壽江蘇省分公司將深入貫徹中央金融工作會議精神，扎實做好金融“五篇大文章”，秉持為民情懷，努力發(fā)揮保險業(yè)經(jīng)濟“減震器”和社會“穩(wěn)定器”的使命擔當，依托專業(yè)優(yōu)勢、系統(tǒng)優(yōu)勢、網(wǎng)點優(yōu)勢和隊伍優(yōu)勢賦能多層次社會保障體系建設，全心守護8500萬江蘇人民幸福美好生活。(中國人壽 李嘉偉 徐雙雙)