如皋市醫(yī)保局聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域和重點(diǎn)方向，織密“基層監(jiān)管網(wǎng)”“數(shù)據(jù)監(jiān)管網(wǎng)”“支付改革網(wǎng)”，筑牢醫(yī)?；鸢踩Ⅲw防線，守好群眾看病“救命錢”。

織密“基層監(jiān)管網(wǎng)”，筑牢基金安全防線。今年以來，加大了對(duì)“一般診療費(fèi)”和“特色診療項(xiàng)目”等方面的研判力度。重點(diǎn)研判基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)對(duì)象、運(yùn)營(yíng)模式等方面的規(guī)律，及時(shí)找準(zhǔn)線索，發(fā)現(xiàn)與之相關(guān)的高頻、高危違法違規(guī)使用基金的行為，并制定《如皋市區(qū)域網(wǎng)絡(luò)化監(jiān)管方案》，將日常巡查與專項(xiàng)整治相結(jié)合，著力破解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)小微監(jiān)管難題。

織密“數(shù)據(jù)監(jiān)管網(wǎng)”，治理顯性安全隱患。立足智能監(jiān)管系統(tǒng)，緊盯突出疑點(diǎn)，織密數(shù)據(jù)智能監(jiān)管網(wǎng)。重點(diǎn)對(duì)就醫(yī)購(gòu)藥費(fèi)用、頻次、時(shí)間間隔、藥品合理性和關(guān)聯(lián)性等進(jìn)行重點(diǎn)分析，刻畫各種欺詐騙保的行為特征，通過數(shù)據(jù)賦能，實(shí)現(xiàn)高效監(jiān)管。通過智能監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)“診療科目”“收費(fèi)項(xiàng)目”等安全隱患問題，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、科室和重點(diǎn)藥品、耗材，進(jìn)行“穿透式”檢查，實(shí)現(xiàn)靶向監(jiān)督，精準(zhǔn)打擊。

織密“改革監(jiān)管網(wǎng)”，管控新型安全風(fēng)險(xiǎn)。在“特定支付”上找重點(diǎn)，分析DRG支付方式改革，對(duì)降低入院標(biāo)準(zhǔn)、推諉重癥、虛增并發(fā)癥、調(diào)整套高診斷等典型違規(guī)行為加大檢查力度；個(gè)人就診費(fèi)用高、頻次高，時(shí)間間隔短等醫(yī)療救助異常數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)；聚焦“處方端”和“售藥端”，加強(qiáng)門診共濟(jì)身份認(rèn)定、處方管理等環(huán)節(jié)的檢查，著力化解風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步織密支付改革監(jiān)管網(wǎng)。