為促進(jìn)DRG醫(yī)保支付方式改革深入開展，做好2023年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保清算，根據(jù)市醫(yī)保局要求，來(lái)安縣醫(yī)保局突出“四精”，扎實(shí)開展了2023年度DRG付費(fèi)特病單議病例評(píng)審，保障醫(yī)?；鸢踩咝褂?。
精心組織準(zhǔn)備。根據(jù)要求，該局及時(shí)對(duì)縣域內(nèi)DRG特病單議工作進(jìn)行研究部署、任務(wù)分解、精心準(zhǔn)備，就特病單議范圍、細(xì)節(jié)、要點(diǎn)等內(nèi)容，及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通、指導(dǎo)，保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政策允許的范圍內(nèi)能夠?qū)⒉±行暾?qǐng)，及時(shí)報(bào)送紙質(zhì)病歷，并對(duì)紙質(zhì)病歷進(jìn)行統(tǒng)一接收、存放管理，確保2023年度特病單議病歷評(píng)審工作按期順利完成。
精準(zhǔn)報(bào)送病例。特病單議是按照DRG點(diǎn)數(shù)付費(fèi)開展醫(yī)保支付方式改革中，對(duì)費(fèi)用差異過(guò)大等特殊病例通過(guò)醫(yī)保專家集體討論評(píng)審認(rèn)定核準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)或認(rèn)定存在不合理治療的方法，既能提高醫(yī)保基金使用效率，又能促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥、開展新技術(shù)，提升醫(yī)療服務(wù)能力，根據(jù)滁州市特病單議病歷審核辦法、特病單議病歷審核說(shuō)明、特病單議會(huì)議流程等要求，有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共申報(bào)符合特病單議病例220份。
精細(xì)開展評(píng)審。為保障DRG特病單議工作規(guī)范開展，縣醫(yī)保局本著公開、公平、公正原則，邀請(qǐng)了定遠(yuǎn)縣醫(yī)療、醫(yī)保方面專家，重點(diǎn)圍繞“四個(gè)是否”，即主診斷是否正確、手術(shù)是否正確、入組是否正確、主診療是否合理，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送的紙質(zhì)高倍率病歷，逐一進(jìn)行了嚴(yán)格評(píng)審，給出評(píng)審結(jié)果并記錄，通過(guò)專家專業(yè)化評(píng)審、高水平評(píng)判，高質(zhì)量完成了2023年度特病單議病例評(píng)審工作。
精確運(yùn)用結(jié)果。本次評(píng)審的220份高倍率病歷中，評(píng)審?fù)ㄟ^(guò)214份，特病單議病歷通過(guò)率為97.27%，未通過(guò)6份，未通過(guò)率為2.73%。對(duì)認(rèn)定符合要求的特病單議病例，納入按項(xiàng)目折合成點(diǎn)數(shù)進(jìn)行結(jié)算，對(duì)認(rèn)定不符合要求的特病單議病例，按原分組進(jìn)行結(jié)算，不再進(jìn)行點(diǎn)數(shù)追加。同時(shí)，對(duì)少數(shù)病歷中不符合醫(yī)保報(bào)銷政策行為，核減醫(yī)?；?.76萬(wàn)元。本次評(píng)審中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題現(xiàn)場(chǎng)反饋、違規(guī)費(fèi)用現(xiàn)場(chǎng)核減、整改要求現(xiàn)場(chǎng)提出，進(jìn)一步促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
