新華社上海9月11日電 題：騙取超1200萬元，中醫(yī)館為何成醫(yī)保詐騙“流水線”?

　　新華社記者蘭天鳴、龔雯

　　虛假診療，套取黨參、鹿茸等貴重藥材，騙取醫(yī)?；鸪^1200萬元……前不久，上海警方會同醫(yī)保部門成功搗毀了一個以定點醫(yī)療機構(gòu)為主體的醫(yī)保詐騙團伙，抓獲120多人。

　　騙保是如何發(fā)生的?醫(yī)保詐騙“流水線”呈現(xiàn)哪些犯罪特點?新華社記者進行了追蹤。

　　兩年多時間騙保記錄5萬余條

　　去年7月，上海市公安局刑偵總隊與市醫(yī)保局、虹口分局刑偵支隊聯(lián)合排查發(fā)現(xiàn)，上海逸養(yǎng)中醫(yī)門診部醫(yī)保報銷記錄存在大量重復(fù)開藥與理療項目，不少開藥記錄是醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員所為。警方推測存在騙取醫(yī)?；鹣右?。

　　“經(jīng)過偵查，我們鎖定了醫(yī)院職工趙某。他和配偶只有40多歲，卻頻繁就診，半年內(nèi)就診超過300次?！焙缈诜志中虃芍ш牳敝ш犻L于碧波說。

　　此外，趙某每周帶人來這家醫(yī)療機構(gòu)及上海三針堂中醫(yī)館就診，半年來幾乎從不間斷。專案組民警調(diào)查發(fā)現(xiàn)，趙某在內(nèi)的多名人員駕駛專用商務(wù)車，在上海不同地點集中接人，送到上述兩家醫(yī)療機構(gòu)。

　　“這些人被統(tǒng)一帶到診室，但身著白大褂的工作人員并未進行問診，直接開具繳費單要求其簽字。”辦案人員說，醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部人員還通過“黃?！弊饨杷酸t(yī)?？▉硖撻_診療記錄等。

　　經(jīng)比對，同一時間內(nèi)，就診記錄顯示有十幾人，但實際就診只有兩三人。“這部分憑空出現(xiàn)的就診記錄就是‘卡到人不到’。”辦案人員告訴記者。

　　經(jīng)調(diào)查，兩家醫(yī)療機構(gòu)實際控制人為嚴某，其名下還有一家中藥飲片廠。嚴某聯(lián)合機構(gòu)股東、高管，以業(yè)績和升職等為由，威逼誘導職工虛開大量診療項目，并利用中藥飲片廠套取貴重藥材。“開出來的黨參、鹿茸等貴重藥材被私吞，再用價值不到1%的廉價藥材串換。”于碧波說。

　　經(jīng)初步查明，該團伙兩年多時間內(nèi)涉及騙保記錄5萬余條，涉案總金額高達1200余萬元。目前，嚴某等120多名犯罪嫌疑人已被采取刑事強制措施，案件仍在進一步偵辦中。

　　團伙式作案、全鏈條造假

　　記者了解到，犯罪嫌疑人嚴某等醫(yī)院管理層與“黃?！薄⒈Ｈ说葍?nèi)外勾結(jié)，團伙式作案、全鏈條造假，犯罪手法極具隱蔽性。

　　——小利誘惑，引誘中老年參保人。據(jù)悉，嚴某等犯罪嫌疑人與“黃?！遍L期合作，主要招攬50歲到80歲的中老年參保人虛假就診。

　　“這些‘黃牛’大多在中醫(yī)館和養(yǎng)生店工作，平時接觸到的中老年人較多。他們會主動跟中老年人搭訕，提供情緒價值，等熟絡(luò)之后，再以贈送推拿服務(wù)、免費中藥、百元左右好處費等，引誘中老年人幫忙‘配合看病’?！鞭k案人員說，有的“黃?！睍悦吭聰?shù)百元的價格向中老年人長期租用醫(yī)?？ā?/p>

　　——手段專業(yè)，利用監(jiān)管難點。中醫(yī)醫(yī)保報銷項目全鏈條、全流程監(jiān)管難度較大，犯罪嫌疑人正是看準了這一點，多開虛開各類理療服務(wù)，套取貴重藥材。

　　“例如灸法、拔罐、推拿以及一些特殊療法的中醫(yī)理療項目，很難對是否服務(wù)、服務(wù)次數(shù)等，做到完全留痕、全量監(jiān)管。”于碧波說，中藥熬制過程中，實際用了哪些藥材、藥材等級如何、具體生長年限、不同藥材搭配比例，也存在一定的監(jiān)管難度。

　　——制造假象，企圖掩人耳目。犯罪嫌疑人要求“黃牛”和司機將部分參保人帶入醫(yī)院，通過公共區(qū)域攝像頭記錄其掛號、進入診室、簽字交費等環(huán)節(jié)，營造一種參保人在醫(yī)院真實就診的假象。

　　此外，犯罪嫌疑人私吞名貴藥材后，通過嚴某名下的中藥飲片廠，將串換的廉價藥劑郵寄出去，做到快遞留痕。

　　協(xié)同防范新型醫(yī)保詐騙

　　醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”“救命錢”。受訪人士表示，要緊盯重點人群和問題多發(fā)領(lǐng)域，多部門協(xié)同治理，對各類騙取醫(yī)?；鸬男滦瓦`法犯罪重拳出擊、嚴查嚴打。

　　據(jù)了解，國家醫(yī)保局已在全國部署開展利用藥品追溯碼打擊藥品領(lǐng)域欺詐騙保和違法違規(guī)問題的專項行動，并針對誘導協(xié)助參保人年底“沖頂消費”等違法違規(guī)行為，將于10月至12月開展第三階段集中攻堅行動。

　　于碧波表示，要根據(jù)醫(yī)保詐騙出現(xiàn)的新情況新特點進行全鏈條打擊，醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)等圍繞虛假診療定期自查自糾，相關(guān)部門加大監(jiān)管力度，盯牢重點人群和假病人、假病情、假票據(jù)等異常情況。

　　“加強醫(yī)保、衛(wèi)健、公安等部門聯(lián)動，暢通信息互享，打好監(jiān)管‘組合拳’?！鄙虾Ｊ嗅t(yī)保局行政執(zhí)法處處長龔波說，綜合運用現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)篩查、飛行檢查等方式，加強大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等技術(shù)應(yīng)用，建立健全智能監(jiān)控機制，實現(xiàn)全要素監(jiān)管，強化行刑銜接、行紀銜接等懲罰手段。

　　“沒有參保人的參與，不法分子難以達到目的?！鄙虾Ｊ泄簿中虃煽傟犖逯ш犆窬愵I(lǐng)表示，近年來的醫(yī)保詐騙案件中，大量參保的中老年人參與其中，應(yīng)進一步加強宣傳教育?！俺鼋栳t(yī)保卡屬于違法行為，或?qū)⒊袚韶熑?，大家?wù)必提高法律意識，不要貪圖小利，抱有僥幸心理?！?/p>