2019年2月25日，海門區(qū)醫(yī)療保障局掛牌。五年來(lái)，區(qū)醫(yī)保局在區(qū)委、區(qū)政府領(lǐng)導(dǎo)下，在南通市醫(yī)療保障局指導(dǎo)下，始終錨定“解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂”的重大政治任務(wù)，著力打造以熱心服務(wù)發(fā)展、以真心服務(wù)產(chǎn)業(yè)、以貼心服務(wù)企業(yè)、以暖心服務(wù)群眾、以舒心服務(wù)基層的“五心醫(yī)?！秉h建服務(wù)品牌，海門醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展持續(xù)展現(xiàn)新亮點(diǎn)。

著力推進(jìn)參保擴(kuò)面提質(zhì)，“人人有醫(yī)?！奔涌旄采w

圍繞“應(yīng)保盡保”，著力強(qiáng)化網(wǎng)格化宣傳、大數(shù)據(jù)比對(duì)、鎮(zhèn)村查漏補(bǔ)缺，全區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保保持在98.5%以上，職工醫(yī)保參保人數(shù)占總參保人數(shù)的比例突破30%。

圍繞“應(yīng)救盡救”，在南通市首創(chuàng)醫(yī)療救助因病返貧致貧預(yù)警機(jī)制，每年享受醫(yī)療救助超過(guò)20萬(wàn)人次，醫(yī)療救助獲得南通市第四屆“南通慈善獎(jiǎng)”“最具影響力慈善項(xiàng)目”。

圍繞“應(yīng)享盡享”，組建“五心醫(yī)?！闭咝v團(tuán)，常態(tài)化開(kāi)展主動(dòng)宣講、應(yīng)邀宣講，每年宣講超過(guò)100場(chǎng)次。

為了讓失能人員更有尊嚴(yán)生活，在南通市首創(chuàng)照護(hù)護(hù)理員持證上崗制度、推進(jìn)失能評(píng)估第三方服務(wù)、自編《居家上門服務(wù)指南》、開(kāi)展服務(wù)機(jī)構(gòu)等級(jí)評(píng)定、組織照護(hù)技能大賽和“最美照護(hù)服務(wù)員” 評(píng)比。截至2023年底，全區(qū)累計(jì)享受照護(hù)待遇10447人，居家上門服務(wù)累計(jì)超過(guò)67.05萬(wàn)人次，參加南通市照護(hù)服務(wù)技能大賽連續(xù)三屆蟬聯(lián)團(tuán)體一等獎(jiǎng)。

著力推進(jìn)支付方式改革，“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”互促并進(jìn)

全面推進(jìn)總額預(yù)算管理，開(kāi)展總量指標(biāo)協(xié)商談判，年初實(shí)施總額預(yù)付、年底進(jìn)行清算，減輕醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)負(fù)擔(dān)。

全面推進(jìn)國(guó)談藥、集采產(chǎn)品落地，5年累計(jì)新增藥品618種，國(guó)談藥平均降幅在60%左右；累計(jì)將260種醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑納入醫(yī)保支付范圍；全區(qū)二級(jí)及以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品和耗材網(wǎng)采率均保持在99%以上；累計(jì)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格省級(jí)14次、2667項(xiàng)，南通市級(jí)6次、303項(xiàng)，海門自主備案17次、57項(xiàng)。

支付方式改革再深化。2019年起，推行以按病種收付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革；2021年起推進(jìn)DRG支付方式改革；2022年，二級(jí)以上綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展DRG實(shí)際付費(fèi)；2023年，有住院的醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部實(shí)施DRG付費(fèi)；2024年，持續(xù)鞏固提高，既促進(jìn)了醫(yī)院管理質(zhì)效提升，也有效減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

著力保持嚴(yán)管嚴(yán)查態(tài)勢(shì)，“救命錢”安全有力維護(hù)

始終把“法治醫(yī)保”建設(shè)放在重要位置，每年4月開(kāi)展“防范欺詐騙保集中宣傳月”活動(dòng)，著力營(yíng)造“欺詐騙保人人喊打”濃厚氛圍；建成“醫(yī)保智能監(jiān)控中心”，構(gòu)筑醫(yī)保智能“千里眼”；強(qiáng)化全鏈管理，在南通市首創(chuàng)負(fù)面清單制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、定點(diǎn)照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、參保單位、參保人員、醫(yī)療救助對(duì)象、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)7類基金使用監(jiān)督管理對(duì)象，劃出了維護(hù)基金安全的底線和紅線；加強(qiáng)監(jiān)管隊(duì)伍建設(shè)，推動(dòng)形成行政檢查、專項(xiàng)治理、日常監(jiān)管、智能監(jiān)控、社會(huì)監(jiān)督常態(tài)化“五位一體”監(jiān)管體系。

5年來(lái)，累計(jì)查處違規(guī)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)2560家(次），查處參保人違規(guī)行為515人，暫停醫(yī)保結(jié)算100家，解除協(xié)議13家，行政立案15件、行政處罰12件，其中，移送公安3件，移送紀(jì)檢4件，失信認(rèn)定11件，曝光違規(guī)案件645件，追回基金并處違約金共計(jì)4045.72萬(wàn)元，行政罰款5.63萬(wàn)元。在南通市基金監(jiān)管專項(xiàng)考核中，海門區(qū)連續(xù)5年保持南通市前三位。

著力落實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌制度，“同城同待遇”全面實(shí)現(xiàn)

2020年1月1日起，南通市實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本政策、待遇標(biāo)準(zhǔn)、基金管理、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、信息系統(tǒng)“六統(tǒng)一”的市級(jí)統(tǒng)籌制度。海門基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、自費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)、照護(hù)保險(xiǎn)等各項(xiàng)待遇全面與南通主城區(qū)接軌。

及時(shí)跟進(jìn)醫(yī)保目錄、特藥目錄、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格目錄調(diào)整，保障群眾就醫(yī)享受范圍與南通主城區(qū)同頻共振。

全面推進(jìn)異地就醫(yī)“一單制”直接結(jié)算，努力讓群眾就醫(yī)更便捷。僅2023年，辦理異地就醫(yī)備案41997人次、接受外地參保人員在海異地就醫(yī)42992人次，“一單制”直接結(jié)算率超過(guò)85%。

全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民“兩病”政策，每年享受“兩病”待遇超過(guò)20萬(wàn)人次，有效減輕城鄉(xiāng)居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

著力優(yōu)化醫(yī)保營(yíng)商環(huán)境，“家門口服務(wù)”加速實(shí)現(xiàn)

在南通市第一家推出“首席醫(yī)保服務(wù)員”制度，制定優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域營(yíng)商環(huán)境10條措施，專門組建服務(wù)醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展專班，建立醫(yī)保、醫(yī)院、藥企三方定期座談交流機(jī)制，協(xié)助藥企產(chǎn)品掛網(wǎng)和進(jìn)入醫(yī)院銷售。

在全省首創(chuàng)異地就醫(yī)備案白名單制度，海永鎮(zhèn)居民、中天鋼鐵等重點(diǎn)企業(yè)員工異地就醫(yī)不再難。

在全省首家實(shí)施“1+3+N”“全域15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”建設(shè)，建成省級(jí)示范點(diǎn)5個(gè)，294個(gè)村（居）醫(yī)保公共服務(wù)點(diǎn)全部建成，接受全省醫(yī)保公共服務(wù)體系建設(shè)現(xiàn)場(chǎng)會(huì)檢驗(yàn)，受到省醫(yī)保局副局長(zhǎng)朱麗菁的充分肯定。

推進(jìn)“醫(yī)保服務(wù)窗口”便民化，實(shí)施“綜合柜員制”，在南通市首創(chuàng)醫(yī)保服務(wù)進(jìn)銀行，建成二級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)站6個(gè)，銀行醫(yī)保服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)42個(gè)，“醫(yī)保便民藥店”13家，醫(yī)藥費(fèi)零星報(bào)銷業(yè)務(wù)在區(qū)鎮(zhèn)醫(yī)保服務(wù)站全面開(kāi)展，一級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面開(kāi)展“刷臉”就醫(yī)，國(guó)談藥、集采藥在“醫(yī)保便民藥店”零差價(jià)銷售。

高質(zhì)量建成海門區(qū)“一站式”照護(hù)服務(wù)中心，讓失能申請(qǐng)、待遇享受更便捷；建成“醫(yī)保熱線接聽(tīng)中心”，讓參保人員訴求有人接、接了有人辦。

奮進(jìn)新征程，揚(yáng)帆再起航。海門區(qū)醫(yī)療保障局將始終堅(jiān)持解放思想不停步、創(chuàng)新實(shí)干不懈怠，以“時(shí)時(shí)放心不下”的責(zé)任感和使命感，努力做好“圍繞中心促發(fā)展、服務(wù)群眾惠民生”這篇大文章，切實(shí)以醫(yī)保人的擔(dān)當(dāng)為海門高質(zhì)量發(fā)展?fàn)幾髫暙I(xiàn)。