省老年醫(yī)院與鼓樓區(qū)聯(lián)手探索慢病管理模式 社區(qū)“高血壓小屋”把患者“管”起來  

南報網訊 （記者 顧小萍 通訊員 張婷） 3月6日下午，省老年醫(yī)院心血管科主任郭紅梅的上班地點不是自家醫(yī)院，而是鼓樓區(qū)山西路社區(qū)衛(wèi)生服務中心。一下午，她看了10多個病人，全是社區(qū)醫(yī)生預約過來的“血壓不穩(wěn)定的危險分子”。鼓樓區(qū)卻用遍布在19個社區(qū)醫(yī)院的“糖尿病小屋”和“高血壓小屋”，把患者們實實在在“管了起來”。由省老年醫(yī)院與鼓樓區(qū)聯(lián)手探索的這種慢病管理模式，正引起多方關注。

2016年開始，省老年醫(yī)院聯(lián)合鼓樓區(qū)在19個社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構均增設了“高血壓小屋”。小屋里配備一醫(yī)一護，負責高血壓人群的日常管理。通過省老年醫(yī)院專門開發(fā)的高血壓管理平臺和手機APP“高壓線”，對血壓及相關危險因素進行信息化監(jiān)測。

“高血壓患者無論是平時就診、體檢，還是一年4次固定的社區(qū)回訪，血壓、血脂、血糖等數(shù)值都記錄在‘高壓線’中，APP會自動篩選出數(shù)值達標和不達標人群。達標人群進行用藥維持，不達標人群就會進行重點干預。”省老年醫(yī)院大內科副主任王屹告訴記者，受制于服務能力，對于血壓忽高忽低或出現(xiàn)其他并發(fā)癥的患者，社區(qū)需要大醫(yī)院的支援，為此，合作過程中，該院專門組建了由5名副高級以上醫(yī)生組成的“社區(qū)巡診隊伍”，輪流去19個社區(qū)解決疑難，每周在社區(qū)工作的時間總計4.5天。在社區(qū)問診的每個病人并不是坐在現(xiàn)場等來的，而是由社區(qū)醫(yī)生預約。“如果還是解決不了，就會通過雙向轉診的綠色通道上轉至我們醫(yī)院，恢復正常后再重新回到社區(qū)，進行新一輪的密切管理。”郭紅梅說。 

此前，省老年醫(yī)院和鼓樓區(qū)已經在糖尿病管理項目上進行了多年合作。省老年醫(yī)院內分泌科主任唐偉和副主任婁青林介紹，每個社區(qū)醫(yī)院均建立了“糖尿病小屋”并配備并發(fā)癥篩查設備，該院不僅提供技術支持，還建立了專門為社區(qū)醫(yī)院定制的糖尿病管理“5+1”模式，即：對2型糖尿病患者長期隨訪管理，重點關注5個目標和每年1次并發(fā)癥篩查（1.控制血壓，2.降低LDL，3.維持血糖穩(wěn)定，4.遠離煙草，5.服用阿司匹林+定期監(jiān)測并發(fā)癥）。由他們牽頭的8人社區(qū)巡診隊伍則每天都會在社區(qū)醫(yī)院出現(xiàn)。 

社區(qū)對兩類慢病人群到底“管”得好不好，還有一套嚴格的考核標準，內容包括“小屋”里的人員安排、工作流程、管理進度、隨訪質量等，由省老年醫(yī)院提供考核數(shù)據(jù)。“管得好”已成為鼓樓區(qū)下?lián)芄l(wèi)經費、獎勵費等的硬杠杠。嚴格有效管理之下，受益患者越來越多。截至2017年底，19個社區(qū)醫(yī)院共有6522人納入高血壓慢病管理。患者平均血壓達標率由管理前的40%提高到管理后的61%，遠高于全國總體血壓達標率。管理的糖尿病患者共有9082人，患者糖化達標率由基線的不足50%，最高上升至65.3%，幾年來均維持在61%以上，遠高于全國平均水平（49.2%）。