“去年，我在區(qū)人民醫(yī)院住了一次院，醫(yī)療費用總共花去7557.77元，經(jīng)過基本醫(yī)保報銷和醫(yī)療救助基金報銷后，最后我個人現(xiàn)金僅支付了539.8元，報銷比例近93%，幸好有醫(yī)保好政策，真的減輕了我家里的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，很感謝國家醫(yī)保好政策給我‘醫(yī)’靠。”日前，居民郁女士說。2022年，郁女士被診斷出患有腦動脈瘤，她先后在三廠街道中心衛(wèi)生院、區(qū)人民醫(yī)院住院治療。海門區(qū)醫(yī)保局通過醫(yī)保信息平臺獲知了她的高額醫(yī)療費用后，通過預(yù)警監(jiān)測推送至相關(guān)部門，2023年5月經(jīng)民政部門確認(rèn)其為最低生活保障對象，后由醫(yī)保部門及時將她納入“一站式”醫(yī)療救助系統(tǒng)，切實減輕了她的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

近年來，海門區(qū)醫(yī)保局緊扣“保基本、救大病、托底線”的目標(biāo)要求，把高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測工作作為重要工作抓手，強化（基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助）三重保障制度綜合保障功能，建立部門溝通機制，推進(jìn)數(shù)據(jù)共享，對存在因病致貧、因病返貧風(fēng)險人員閉環(huán)管理，在健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實踐探索中不斷積累經(jīng)驗，構(gòu)建醫(yī)保防返貧致貧預(yù)警防線，筑起醫(yī)保監(jiān)測“防波堤”。

數(shù)據(jù)篩查規(guī)范化，實現(xiàn)精準(zhǔn)識別預(yù)警。海門區(qū)醫(yī)保局依托醫(yī)保信息平臺建立常態(tài)化監(jiān)測機制，對參保高額醫(yī)療費用支出患者實行動態(tài)監(jiān)測、及時預(yù)警、主動篩查。海門區(qū)醫(yī)保部門將每月篩查經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助（含職工大額醫(yī)療費用補助）等多重保障之后，年內(nèi)個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)累計仍超過3萬元的一般參保群眾，將信息第一時間推送區(qū)鄉(xiāng)村振興局和區(qū)民政局進(jìn)行綜合研判，共同做好風(fēng)險處置。同步下發(fā)各區(qū)鎮(zhèn)排查跟進(jìn)，通過網(wǎng)格化管理渠道排查重特大疾病患者家庭經(jīng)濟狀況，篩查是否符合醫(yī)療救助條件，形成大數(shù)據(jù)監(jiān)測、主動發(fā)現(xiàn)救助的工作機制。2023年，海門區(qū)醫(yī)保局累計推送預(yù)警數(shù)據(jù)6672人，其中，大部分已落實了相應(yīng)幫扶措施。

跟蹤服務(wù)常態(tài)化，提升醫(yī)保服務(wù)能力。海門區(qū)醫(yī)保局全面梳理醫(yī)療救助經(jīng)辦規(guī)程，實行“一站式”服務(wù)、“一窗口”受理，簡化申請、審核、救助金給付流程，加快實現(xiàn)救助對象省域范圍內(nèi)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算全覆蓋，提高結(jié)算效率。加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動員基層干部，依托“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”、社會救助工作網(wǎng)絡(luò)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。海門區(qū)醫(yī)保局還通過加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。2023年，海門區(qū)醫(yī)保局受理申請醫(yī)療救助220694人次，醫(yī)療救助金額達(dá)2557萬元。

醫(yī)療救助多樣化，發(fā)揮托底保障功能。實施困難群眾居民醫(yī)保、照護(hù)保險資助，2023年，海門區(qū)有22698人享受免繳政策。將醫(yī)療救助對象大病保險起付線標(biāo)準(zhǔn)降低50%，基金支付比例提高5個百分點，對重點救助對象政策范圍內(nèi)個人自付費用超過15000元的部分還給予不少于60%的救助報銷傾斜。同時，通過加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費用，實現(xiàn)救助對象在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人自付費用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等結(jié)報后，控制在政策范圍內(nèi)住院總費用10%以內(nèi)。另外，海門區(qū)醫(yī)保局還支持“江蘇醫(yī)惠保1號”等商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展，來滿足群眾基本醫(yī)療保障以外的保障需求。在鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新的基礎(chǔ)上，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜，進(jìn)一步減輕參保群眾重特大基本醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。