如皋市醫(yī)保局以數(shù)據(jù)分析為支撐，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域和重點(diǎn)方向，以鎮(zhèn)村基層為面、以結(jié)算數(shù)據(jù)為線、以支付改革為點(diǎn)，扎實(shí)推進(jìn)基金監(jiān)管工作，筑牢基金監(jiān)管防線。

以“鎮(zhèn)村基層”為面，織密本質(zhì)安全防線。在社情民意上找方向，結(jié)合基層醫(yī)療服務(wù)面廣量大的特點(diǎn)，部署“基層”監(jiān)管項(xiàng)目。重點(diǎn)研判基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)對象、診療項(xiàng)目、運(yùn)營模式等方面特有規(guī)律，及時(shí)找準(zhǔn)線索，發(fā)現(xiàn)與之相關(guān)的高頻、高危違法違規(guī)使用基金的行為，在具有基層特有屬性的“一般診療費(fèi)”和“特色診療項(xiàng)目”等方面加大研判力度，提高監(jiān)管針對性。同時(shí)擬訂全市分區(qū)域網(wǎng)絡(luò)化監(jiān)管方案，面上巡查與點(diǎn)上專項(xiàng)整治相結(jié)合，著力破解基層末梢上的小微監(jiān)管難題。

以“結(jié)算數(shù)據(jù)”為線，治理顯性安全隱患。立足智能化監(jiān)管體系，在結(jié)算數(shù)據(jù)上找線索，利用大數(shù)據(jù)建立不同類型的監(jiān)管模型，部署“數(shù)據(jù)”監(jiān)管項(xiàng)目。重點(diǎn)對就醫(yī)購藥費(fèi)用、頻次、時(shí)間間隔、藥品合理性和關(guān)聯(lián)性等進(jìn)行重點(diǎn)分析，刻畫各種欺詐騙保的行為特征，通過數(shù)據(jù)賦能，實(shí)現(xiàn)“線上推進(jìn)”、“以線帶面”，進(jìn)而“面上成網(wǎng)”，實(shí)現(xiàn)高效監(jiān)管。同時(shí)，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級、性質(zhì)、類型等，在對各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分級分類基礎(chǔ)上，通過智能監(jiān)控和數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)診療科目、收費(fèi)項(xiàng)目等方面集中性、突出性問題，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、科室和重點(diǎn)藥品、耗材進(jìn)行“穿透式”檢查，靶向監(jiān)督，精準(zhǔn)打擊。

以“支付改革”為點(diǎn)，管控隱性安全風(fēng)險(xiǎn)。立足新待遇支付政策，在“特定支付”上找重點(diǎn)，加大支付政策改革后基金安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)研判力度，部署“支付”監(jiān)管項(xiàng)目。在DRG支付監(jiān)管方面，重點(diǎn)對降低入院標(biāo)準(zhǔn)、推諉重癥、虛增并發(fā)癥、調(diào)整套高診斷等典型違規(guī)行為加大檢查力度；醫(yī)療救助保障方面，重點(diǎn)對個人就診費(fèi)用高、頻次高，時(shí)間間隔短等異常數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)；在門診共濟(jì)待遇方面，聚焦“處方端”和“售藥端”，加強(qiáng)門診共濟(jì)保障身份認(rèn)定、處方管理等環(huán)節(jié)的檢查，重點(diǎn)查處冒名購藥、串換藥品等違規(guī)違法行為，嚴(yán)厲打擊醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店串通，利用處方流轉(zhuǎn)實(shí)施的欺詐騙保行為。

下一步，如皋市醫(yī)保局將進(jìn)一步豐富監(jiān)管方式，提高監(jiān)管效能，保持基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，在三大方向上“項(xiàng)目化”部署推進(jìn)，把面線點(diǎn)融合促進(jìn)、細(xì)實(shí)深化，切實(shí)筑牢基金安全立體防線。