為進(jìn)一步發(fā)揮信用在推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管常態(tài)化方面的基礎(chǔ)性作用，市醫(yī)保局探索信用監(jiān)管模式、提高監(jiān)管效能，以構(gòu)建制度體系為基礎(chǔ)，以智能信息技術(shù)為手段，加強(qiáng)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員等信用主體的行業(yè)自律和自我約束，從而建立起醫(yī)保基金監(jiān)管的安全網(wǎng)，牢牢守護(hù)好百姓“救命錢(qián)”。

立規(guī)范，走好信用監(jiān)管“制度棋”。出臺(tái)《DIP試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用等級(jí)評(píng)價(jià)暫行規(guī)定》，以自然年度為周期，以DIP考核指標(biāo)為依托，試行DIP試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用分級(jí)分類管理，在現(xiàn)有的以協(xié)議管理、醫(yī)保醫(yī)師考核、行政處罰為主體的傳統(tǒng)監(jiān)管模式上擴(kuò)充更新，實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作體系化、規(guī)范化。2023年，市醫(yī)保局報(bào)送的信用案例榮獲第五屆“新華信用杯”全國(guó)優(yōu)秀信用案例。

賦智能，走好信用監(jiān)管“技術(shù)棋”。實(shí)現(xiàn)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)24小時(shí)視頻監(jiān)控，2023年共印發(fā)情況通報(bào)9份，責(zé)令175家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)限期整改不規(guī)范行為；2023年全市各級(jí)醫(yī)保部門(mén)利用智能審核系統(tǒng)共審核疑點(diǎn)數(shù)據(jù)28.35萬(wàn)條，智能審核拒付68.82萬(wàn)元；努力構(gòu)建全市醫(yī)保業(yè)務(wù)、基金監(jiān)管一體化閉環(huán)流程，對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥服務(wù)信息全過(guò)程動(dòng)態(tài)監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管由“事后”向“事前”“事中”延伸，切實(shí)提高監(jiān)管能力水平。

強(qiáng)互聯(lián)，走好信用監(jiān)管“協(xié)同棋”。市醫(yī)保局聯(lián)合市人民檢察院、市公安局、市財(cái)政局、市衛(wèi)生健康委五部門(mén)印發(fā)《淮南市2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案》，成立工作專班，加強(qiáng)部門(mén)間協(xié)同配合，完善各司其職、各負(fù)其責(zé)、相互配合、齊抓共管的協(xié)同監(jiān)管機(jī)制。2023年移送衛(wèi)健部門(mén)問(wèn)題線索1件，移送市場(chǎng)監(jiān)管部門(mén)問(wèn)題線索4件，移送公安部門(mén)問(wèn)題線索1件。

聚重點(diǎn)，走好信用監(jiān)管“踐行棋”。2023年聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)對(duì)象、重點(diǎn)藥品耗材，組織各級(jí)醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展新冠門(mén)診結(jié)算、穴位貼敷治療、掛床住院、內(nèi)控制度等4個(gè)方面專項(xiàng)檢查，處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)326家，解除2家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，暫停6家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算，對(duì)存在違規(guī)行為的30名醫(yī)保醫(yī)師給予扣除年度考核分處理，開(kāi)展行政處罰7件，追回醫(yī)保統(tǒng)籌基金5440.93萬(wàn)元，其中行政罰款167.43萬(wàn)元。 

記者 賈 靜