原標(biāo)題：江蘇醫(yī)惠保1號(hào)高額賠付如何實(shí)現(xiàn)可持續(xù)——
精細(xì)運(yùn)營(yíng)，增加投保人群獲得感
記者從江蘇醫(yī)惠保1號(hào)項(xiàng)目部門獲悉，今年前10月，江蘇首款省級(jí)普惠型商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)“江蘇醫(yī)惠保1號(hào)”賠付總金額超過(guò)5.11億元，而該產(chǎn)品年初的籌資額為近5.09億元。也就是說(shuō)，該產(chǎn)品2022年的全部籌集資金都用在賠付患者身上。很多參保人擔(dān)心，照這樣下去，該惠民產(chǎn)品能否實(shí)現(xiàn)可持續(xù)?
近年來(lái)，不少城市相繼推出惠民醫(yī)保產(chǎn)品，給參保人員提供多樣性選擇。一位業(yè)內(nèi)人士表示，由于目前醫(yī)保實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，各地可根據(jù)本地實(shí)際出臺(tái)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。到底該選哪一款補(bǔ)充商業(yè)醫(yī)保，還要看該產(chǎn)品的惠民力度。
去年12月1日首次上線的江蘇醫(yī)惠保1號(hào)是省醫(yī)保部門與國(guó)內(nèi)10家商業(yè)共保體艱苦談判的結(jié)果，盡最大力度惠民利民，不論是總賠付金額、受益人群面，還是單人賠付金額、單筆賠付金額都位居全國(guó)前列。今年前10月，江蘇醫(yī)惠保1號(hào)受益人群達(dá)16.6萬(wàn)人次，單筆最高賠付金額68.17萬(wàn)元，單人最高賠付金額119.1萬(wàn)元；賠付最大年齡為101歲老人，最小年齡為剛出生1個(gè)月嬰兒，覆蓋各個(gè)年齡層。
江蘇醫(yī)惠保1號(hào)賠付有多方便，揚(yáng)州人李悅有著切身體驗(yàn)。今年2月17日，李悅的兒子因脊柱側(cè)彎入住南京鼓樓醫(yī)院治療，共花去醫(yī)療費(fèi)用215244.29元，其中個(gè)人負(fù)擔(dān)80149.89元。出院后，李悅登錄江蘇醫(yī)惠保1號(hào)理賠通道進(jìn)行快速理賠，“只需填寫個(gè)人信息，無(wú)需上傳住院醫(yī)療單據(jù)，大數(shù)據(jù)將兒子所有的就診信息全部在手機(jī)上顯示出來(lái)。當(dāng)天受理審核，第三天手機(jī)就收到44992.04元的理賠款短信?！?/p>
經(jīng)過(guò)大半年的運(yùn)行，江蘇醫(yī)惠保1號(hào)2023年保障方案進(jìn)行再次完善。如保障責(zé)任一，自付免賠額今年設(shè)定為1.46萬(wàn)元，仍然低于同類產(chǎn)品1.8萬(wàn)元—2萬(wàn)元的自付免賠門檻。理賠門檻更低，意味著享受理賠待遇的人群更多。
除了住院、門特自付費(fèi)用保障外，今年江蘇醫(yī)惠保1號(hào)還提供國(guó)家談判“雙通道”藥品費(fèi)用保障，只要在藥品目錄內(nèi)，相關(guān)藥品產(chǎn)生的醫(yī)保范圍自付費(fèi)用就能按比例得到賠付，包括抗腫瘤靶向藥，治療肺動(dòng)脈高壓、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化癥等藥品，以及治療糖尿病、丙肝、潰瘍性結(jié)腸炎等藥品，能夠滿足參保人多種疾病的用藥需求。
針對(duì)大病造成的高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，江蘇醫(yī)惠保1號(hào)提供二次報(bào)銷，對(duì)醫(yī)保內(nèi)和醫(yī)保外賠付后的剩余部分再予以賠付，減輕群眾的高額醫(yī)療費(fèi)用。
省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，為實(shí)現(xiàn)這一惠民項(xiàng)目的長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展，項(xiàng)目通過(guò)適度調(diào)整待遇標(biāo)準(zhǔn)，更加精細(xì)化的產(chǎn)品設(shè)計(jì)，加大宣傳力度，提高運(yùn)營(yíng)管理能力，在提高參保率的同時(shí)有效控制成本，確?？沙掷m(xù)。同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保、商保的融合發(fā)展，促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)和醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的融合發(fā)展，提高產(chǎn)品的共濟(jì)能力，以此增加投保人群的獲得感，提高投保人群的積極性。
2022年度江蘇醫(yī)惠保1號(hào)總參保人數(shù)是322萬(wàn)。11月15日，2023年度江蘇醫(yī)惠保1號(hào)開通全面投保通道，短短3天參保人數(shù)突破100萬(wàn)人。(黃紅芳)
