合肥市人民政府辦公室日前印發(fā)了關(guān)于《合肥市基本醫(yī)療保險待遇保障實(shí)施細(xì)則》(合政辦〔2021〕21號)的通知，于2022年1月1日起實(shí)施。
新規(guī)有什么不同之處?一起來看看吧!
01
職工醫(yī)保
調(diào)整個人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)
按照國家關(guān)于職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障指導(dǎo)意見，通過減少劃入職工個人賬戶，建立普通門診費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。合肥市個人賬戶調(diào)整后，在職人員計(jì)入辦法為
在職人員個人繳納的2%全部劃入個人賬戶，統(tǒng)籌基金不再劃入
?。煌诵萑藛T2022年統(tǒng)籌基金定額劃入標(biāo)準(zhǔn)為150元/月，今后根據(jù)國家及省規(guī)定調(diào)整。
實(shí)行職工門診共濟(jì)保障
增強(qiáng)門診共濟(jì)保障功能，普通門診統(tǒng)籌覆蓋職工醫(yī)保全體參保人員，并適當(dāng)向退休人員傾斜。在職職工門診費(fèi)用基金起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元，年度支付限額為4000元，在基層、市(縣)級及其他、省級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比分別為60%、55%、50%。
退休人員年起付標(biāo)準(zhǔn)為800元，年度支付限額5000元，支付比例相應(yīng)提高5個百分點(diǎn)。
取消生育備案制度
以往產(chǎn)前檢查費(fèi)用備案后才能享受，現(xiàn)在取消備案，產(chǎn)前檢查費(fèi)用800元隨著生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算時一次性發(fā)放。
提高部分計(jì)劃生育手術(shù)費(fèi)用的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)
放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器為240元；懷孕4個月以內(nèi)流產(chǎn)門診、住院分別為500元、800元，懷孕4個月以上流產(chǎn)為1500元；懷孕7個月以上引產(chǎn)為3000元；輸卵(精)管絕育術(shù)補(bǔ)助1500元；輸卵(精)管復(fù)通術(shù)3500元。
02
居民醫(yī)保
銜接鄉(xiāng)村振興文件規(guī)定
明確動態(tài)新增特困人員、低保對象、返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定和納入農(nóng)村低收入監(jiān)測人口未參保的，由縣(市)區(qū)醫(yī)保部門組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)做好參保補(bǔ)繳費(fèi)工作。
放寬大額普通門診報銷限制
調(diào)整了市內(nèi)跨縣域發(fā)生的大額門診費(fèi)用不予報銷的規(guī)定，
將市內(nèi)跨縣域發(fā)生的大額門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍
，滿足了縣域參?；颊呤袃?nèi)門診就醫(yī)需求。
明確市內(nèi)跨縣域轉(zhuǎn)診規(guī)定
除急救、傳染病無需辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)外，將無須轉(zhuǎn)診的重癥明確為惡性腫瘤，解決了惡性腫瘤患者的轉(zhuǎn)診后顧之憂。規(guī)定了“急診搶救、傳染病、惡性腫瘤以及通過縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例不變?！?/p>
調(diào)整原貧困人口大病保險傾斜支付政策
與醫(yī)保鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實(shí)施方案保持一致，將原貧困人口大病保險醫(yī)保政策調(diào)整為特困人員、低保對象、返貧至貧人口起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%、支付比例提高5個百分點(diǎn)。
03
大病保險
保障標(biāo)準(zhǔn)
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的住院和慢特病門診醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人承擔(dān)部分大病保險基金按下列規(guī)定支付：
(一)大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬元。
(二)大病保險實(shí)行累計(jì)分段按比例支付，起付標(biāo)準(zhǔn)(不含本數(shù)，下同)以上費(fèi)用分段按比例支付，5萬元以下(含本數(shù)，下同)基金支付比例60%、5萬元以上10萬元以下基金支付比例70%、10萬元以上20萬元以下基金支付比例75%、20萬元以上基金支付比例85%。
特困人員、低保對象、返貧致貧人口等大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，分段支付比例分別提高5個百分點(diǎn)。
04
就醫(yī)結(jié)算服務(wù)
本地就醫(yī)
參保人員在本市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用應(yīng)實(shí)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，個人只需支付應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，醫(yī)保基金承擔(dān)的部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)完整上傳就醫(yī)診療和購藥信息進(jìn)行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，無正當(dāng)理由，不得讓參保人員自費(fèi)結(jié)算相關(guān)費(fèi)用。
基層首診、雙向轉(zhuǎn)診
鼓勵基層首診、雙向轉(zhuǎn)診。實(shí)行雙向轉(zhuǎn)診的，免除上轉(zhuǎn)首次及下轉(zhuǎn)第二次住院起付費(fèi)用。
其他治療
參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的日間手術(shù)、日間放化療、器官捐獻(xiàn)手術(shù)(不含器官源或組織源費(fèi)用以及院外配型、檢測檢驗(yàn)、運(yùn)輸、儲存等費(fèi)用)，以及急診搶救留觀期間死亡的，納入普通住院管理。
意外傷害
參保人員意外傷害本地住院的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)如實(shí)記錄意外傷害經(jīng)過，對無第三方責(zé)任或無法確定第三方的，參保人員應(yīng)簽寫承諾書，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。對因第三方造成傷病的，超過第三方責(zé)任部分的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢幢炯?xì)則規(guī)定支付，參保人員醫(yī)療終結(jié)后持相關(guān)材料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)手工報銷。第三方責(zé)任大小依據(jù)人民法院或者有關(guān)部門出具的相關(guān)生效的法律文書認(rèn)定。
結(jié)算要求
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)保結(jié)算過程中應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：
(一)設(shè)立專門的醫(yī)療保險管理部門和醫(yī)療保險窗口；
(二)提供醫(yī)療費(fèi)用日明細(xì)清單查詢服務(wù)；
(三)使用醫(yī)保部門統(tǒng)一規(guī)定的結(jié)算單。(記者 葛清政 綜合 合肥醫(yī)保)
