為何受國辦督查激勵，記者蹲點調(diào)研

　　三看湖州公立醫(yī)院改革

　　浙江在線6月28日訊(記者 陳 寧 徐 坊 通訊員 胡華成)5月8日，湖州市因公立醫(yī)院改革成效較為明顯，獲國務(wù)院辦公廳督查激勵。

　　《國務(wù)院辦公廳關(guān)于對2019年落實有關(guān)重大政策措施真抓實干成效明顯地方予以督查激勵的通報》，對2019年落實打好三大攻堅戰(zhàn)和實施鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略、深化“放管服”改革優(yōu)化營商環(huán)境、持續(xù)擴大內(nèi)需、推動創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展、保障和改善民生等有關(guān)重大政策措施真抓實干、取得明顯成效的213個地方予以督查激勵，相應(yīng)采取30項獎勵支持措施。2020年在公立醫(yī)院綜合改革中央財政補助資金分配中，湖州將得到傾斜，獲得獎勵資金500萬元。

　　有人說，公立醫(yī)院綜合改革，是深化醫(yī)改最難啃的“硬骨頭”。改革過程中有機遇，更有痛點與難點。

　　湖州市公立醫(yī)院綜合改革改了什么?醫(yī)患獲得感如何?記者走進這里，對市、縣、鄉(xiāng)、村四級公立醫(yī)療機構(gòu)進行近距離觀察。

　　記者發(fā)現(xiàn)，在湖州，度量這項民生改革成效的人，是老百姓與醫(yī)務(wù)人員。改革所帶來的，是更低的醫(yī)療費用、更高的就醫(yī)效率，和醫(yī)患雙方更強的獲得感——

　　一 醫(yī)藥費用怎么降

　　橫向控金額 縱向改觀念

　　與所有市級醫(yī)院一樣，湖州市中心醫(yī)院的門診大廳格外忙碌。來去匆匆的人們幾乎不會注意到，在他們的就醫(yī)過程中，一個無形的“杠桿”，發(fā)揮著控藥費的巨大作用，并且在潛移默化地改變著人們的就醫(yī)習(xí)慣。

　　采訪中，記者偶遇了正在心內(nèi)科病區(qū)辦理出院手續(xù)的劉華興，他手中一份由醫(yī)生開出的藥品清單上，只有一兩種維生素，價格也非常實惠。“作為一個‘老病號’，過去我習(xí)慣于有時間就上醫(yī)院打點滴、開些藥，現(xiàn)在我也改了。”

　　但在醫(yī)院藥學(xué)部主任沈特龐的記憶里，十多年前，心血管內(nèi)科病房的藥費長期占據(jù)“全院第一”，他曾拉出對賬單逐一核實，發(fā)現(xiàn)大量的費用花在了當(dāng)時深受百姓信賴的參麥注射劑等輔助類用藥上。

　　這一明顯的變化，源于幾年前，國家要求嚴格控制公立醫(yī)院藥占比。藥占比，顧名思義，是藥品費用占醫(yī)療總費用的比例。在以破除以藥養(yǎng)醫(yī)、降低用藥負擔(dān)為主要目的之一的公立醫(yī)院改革中，這一指標(biāo)被認為是一把極為重要的“標(biāo)尺”。

　　數(shù)據(jù)顯示，2015年到2019年期間，湖州市中心醫(yī)院藥占比由39%降至25%。這個比例是如何降下來的?在與藥品打交道長達36年的沈特龐眼里，這14個百分點的背后，對于一家醫(yī)院有不可取代的意義。

　　“藥品不是商品，它必須回歸到治病救人的本位上，老百姓也無需為過度用藥買單。”沈特龐回憶道，最初啟動藥占比改革時，醫(yī)院首先向不合理的藥品結(jié)構(gòu)“動刀”——“砍”掉在臨床上被認定為“可用可不用”的輔助類用藥，和易產(chǎn)生耐藥性的抗生素類藥物。

　　變化也在悄然發(fā)生——

　　橫向看，控的是金額。根據(jù)醫(yī)院2014年的數(shù)據(jù)顯示，半年度使用量排名第一的“注射用頭孢西丁鈉”，每支售價為22元，半年總費用高達406萬元。醫(yī)院使用量前十的藥品中，抗生素達4種，輔助類用藥1種，這些費用對醫(yī)保而言無疑是沉重的負擔(dān)。

　　縱向看，改的是用藥理念。記者又找出2020年的半年度用藥量，排名前二十的藥品中，只有2種必要的抗生素，并無一種輔助類用藥。越來越多像劉華興一樣的患者，對合理用藥品有了正確的認識，從而健康素養(yǎng)得以提升。

　　藥品的使用有了合理把關(guān)，重復(fù)、過量的檢查又如何控制?這幾年，長興縣人民醫(yī)生的電腦里，都安上了一個“聰明”的軟件，當(dāng)醫(yī)生們給患者開具檢查單時，這個軟件會時不時強制提醒“重復(fù)檢查”“已檢查”，為的是讓患者少跑腿，節(jié)省不必要的檢查費。

　　這些電腦的背后，是長興縣衛(wèi)健局里一個強大的“智慧大腦”。這個名為“長興縣區(qū)域醫(yī)療健康信息平臺”的系統(tǒng)，能夠?qū)崟r監(jiān)測全縣域內(nèi)的公立醫(yī)療機構(gòu)，僅2019年一年，就合計提醒醫(yī)生重復(fù)檢查31萬次。

　　有人曾這樣總結(jié)公立醫(yī)院綜合改革的目的：花更少的錢，買更好的藥，看更好的病。在湖州基層，這樣的改變也正在發(fā)生。

　　“我患高血壓多年，再也不用跑到縣醫(yī)院開方買藥了。”德清縣乾元鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的取藥窗口前，患有糖尿病的居民黃強出示相關(guān)證件和處方后，免費領(lǐng)走了一盒“鹽酸二甲雙胍緩釋片”。正在值班的全科醫(yī)生夏小紅告訴記者，藥方目前開設(shè)一個“慢性病免費用藥”專柜，共有7種慢性病藥物可供相關(guān)居民免費使用。

　　居民不出錢了，這筆費用由誰出?“慢性病患者、財政、醫(yī)保三方共同出資，我們建立了一個資金池，在藥方配備了常用的慢性病藥物，只要是社區(qū)內(nèi)的慢性病患者，都可以免費取用。” 乾元鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責(zé)人張寅剛說。

　　設(shè)立慢性病免費藥柜的動力，源于壓力。在乾元鎮(zhèn)社區(qū)服務(wù)中心的服務(wù)轄區(qū)內(nèi)，65歲以上的老人比例不斷提升，高血壓、糖尿病患者的數(shù)量也在明顯增多。張寅剛認為，在“減輕患者用藥負擔(dān)”的改革趨勢下，即便是村一級的公立醫(yī)療機構(gòu)也不能“缺位”。

　　2018年起，德清縣乾元鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上轄的乾元鎮(zhèn)衛(wèi)生院，成為了德清縣武康健康保健集團的醫(yī)共體成員單位，縣-鄉(xiāng)-村三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)就此構(gòu)建。原本藥品不夠齊全的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，與縣級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一了藥品目錄……改革的不斷深化，讓這里的百姓享受了“家門口取藥”“免費用藥”的便利。

　　二 就醫(yī)效率怎么提升

　　砍付費環(huán)節(jié) 看完一次付

　　在湖州人的記憶里，2018年以前，到醫(yī)院看病很“磨”人：樓上樓下地跑著排隊、掛號、看診，再次排隊、交款，取藥時又是新一輪的排隊、等藥……有人數(shù)過，上一趟醫(yī)院需要10多個固定流程，“看病煩”成了困擾患者的首要難題。

　　這些延續(xù)了幾十年的就醫(yī)流程還能再改變嗎?在湖州市衛(wèi)健委規(guī)劃信息處副處長楊旭成的記憶里，2018年的湖州公立醫(yī)院就醫(yī)流程中已經(jīng)不乏智慧化手段，然而醫(yī)院收到的各類看病耗時的投訴依然不斷，要順應(yīng)老百姓要求，只能從這些看似“一個都不能少”的固有環(huán)節(jié)著手。

　　一項應(yīng)百姓呼聲而生的改革開始了。“老百姓上醫(yī)院追求的不是‘買賣’，而是更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。要精簡就醫(yī)環(huán)節(jié)，就從‘砍’掉付費環(huán)節(jié)開始。”楊旭成回憶道，一年多前，大街上越來越風(fēng)行的網(wǎng)約車啟發(fā)了相關(guān)部門，先服務(wù)后付費的理念才是真的以用戶為中心。2018年8月，全新的“醫(yī)后付”模式在湖州誕生。老百姓能夠享受到“看病全記賬、看完一次付、離院手機付”，將門急診過程中原來平均付費2到3次的頻率，減少到了只付1次，徹底顛覆了傳統(tǒng)就醫(yī)習(xí)慣。

　　記者在湖州各級公立醫(yī)院采訪時發(fā)現(xiàn)，“醫(yī)后付”的理念已經(jīng)深入人心。在湖州市中心醫(yī)院門診6樓，長興市民陳楚行剛帶80多歲的老父親看完皮膚科門診。他在完成掛號、就診、檢查、取藥等流程后，僅在醫(yī)院的自助機上支付一次，就完成了所有費用的結(jié)算。“現(xiàn)在上醫(yī)院，基本半個小時就能完成所有檢查。”

　　據(jù)湖州市衛(wèi)生健康委統(tǒng)計，目前，湖州市5家市級醫(yī)院、22家縣區(qū)醫(yī)院、19家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用“醫(yī)后付”累計達317萬人次，減少排隊951萬次，減少排隊時間50萬小時。到今年5月底，湖州全市20家二級及以上醫(yī)院高峰時期門診現(xiàn)場排隊平均時間已從2018年的15分鐘減少為2.72分鐘。2019年，這一服務(wù)模式在全省推廣。

　　就醫(yī)效率的提升，令住院患者也受益匪淺。“有沒有糖尿病、高血壓?以前有沒有住院經(jīng)歷?”記者抵達長興縣人民醫(yī)院門診二樓南側(cè)的“入院準(zhǔn)備中心”時，4名專職護士正耐心地與患者交談，并在一張檢查項目指引單上勾選必要的入院檢查項目。

　　這是長興縣人民醫(yī)院為住院患者提高效率的“第一步”——醫(yī)院門診辦護士金申申告訴記者，以前患者入院后，光檢查就要花上幾天時間。這個一站式預(yù)約中心，把入院檢驗檢查流程前移至院前，相當(dāng)于為患者騰出了一張張“虛擬床位”，縮短了患者住院時間，加速了床位的流轉(zhuǎn)。

　　住院能有多高效?記者又來到醫(yī)院的日間病房，來自安徽宣城的宋大媽剛剛在這里做完右眼的白內(nèi)障手術(shù)。上周五她在“入院準(zhǔn)備中心”完成了所有術(shù)前的檢查，并預(yù)約了這周一上午的手術(shù)。手術(shù)后觀察了兩個小時，她就回家了。在這家縣級醫(yī)院，目前已有包括眼科、泌尿外科、疼痛科等在內(nèi)的109個病種被列為日間手術(shù)病種，2019年日間手術(shù)量占比達21%。

　　“將患者就醫(yī)流程再造，平均住院天數(shù)從2018年的8.1天下降到現(xiàn)在的6.72天。這對于合理利用醫(yī)療資源、緩解就醫(yī)難很重要。”長興縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部主任王慧說，更重要的是，住院時間的“壓縮”，最終也為患者節(jié)省了費用。

　　患者住院時間短了，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量會不會跟著下降?帶著這樣的疑問，記者走進了長興縣人民醫(yī)院胃腸腫瘤外科?？浦魅螀莻ズ晗蛭覀冋故玖艘晃晃赴┎∪说呐R床路徑，簡單地說就是針對某一種病的規(guī)范化治療過程。“用藥、手術(shù)、出院全都有了更嚴格的標(biāo)準(zhǔn)，避免了不同醫(yī)生之間的個性化差異。加上多學(xué)科腫瘤中心建設(shè)、加速康復(fù)外科理念的植入、腫瘤病人綜合治療模式等，實現(xiàn)了效率、質(zhì)量雙提升。”吳偉宏說。

　　在湖州基層，就醫(yī)效率也在同步提升。通過逐步建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療理念正在方便百姓。

　　近日，家住安吉縣山川鄉(xiāng)的石杰峰在勞作后犯了腰疼的老毛病。這一次，他沒有像往常一樣急著趕往縣城，而是在家庭醫(yī)生趙虎的建議下留在“家門口”看專家。

　　恰逢安吉縣人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科專家潘宇曉到山川鄉(xiāng)衛(wèi)生院(縣人民醫(yī)院山川分院)坐診，他通過該縣的雙向轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，幫助石杰峰預(yù)約了縣人民醫(yī)院的核磁共振檢查，并直接住院手術(shù)治療。半個月后，石杰峰又通過雙向轉(zhuǎn)診平臺，選擇到社區(qū)康復(fù)治療。“現(xiàn)在看病真的很省心，整個過程醫(yī)生都幫我安排好了，非常貼心!”石先生為潘醫(yī)生和趙醫(yī)生豎起大拇指。

　　2018年，安吉縣成立了三個縣域醫(yī)共體集團，縣級醫(yī)院專家定期到鄉(xiāng)鎮(zhèn)坐診，實現(xiàn)了縣域內(nèi)醫(yī)療資源的共享共用。2019年，山川院區(qū)門診量較去年同期上漲了22%，區(qū)域內(nèi)就診率提高13%左右。

　　三 醫(yī)患有無獲得感

　　叫停過度用藥 提升診療價值

　　有這樣一道選擇題，如果醫(yī)保能夠承擔(dān)的總額有限，那么老百姓是愿意購買過量的藥物、檢查，還是買到更優(yōu)質(zhì)體面的醫(yī)療服務(wù)?大多數(shù)人選擇了后者。

　　醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目的之一，就是要改變不合理的收費結(jié)構(gòu)，把錢花在刀刃上。換句話說，就是用于體現(xiàn)醫(yī)生的勞務(wù)價值。

　　其實，湖州市中心醫(yī)院“千方百計”降低藥占比，還有另外一層深意。以過去的一年為例，全院總收入為12.96億元，藥占比同比下降2.61個百分點，相當(dāng)于讓出3382.56萬元藥品空間。這些節(jié)省下來的醫(yī)?；?，去向了哪里?

　　醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任醫(yī)師華鋒明顯感受到，現(xiàn)在的工作更有尊嚴、更有勁頭了，經(jīng)過新一輪的醫(yī)療服務(wù)價格改革之后，醫(yī)院專家門診的診次費用，由20元提高到了30元。疫情期間，呼吸內(nèi)科室變得尤為忙碌，每個門診日的工作都排得滿滿當(dāng)當(dāng)。“能夠提高我們的診療服務(wù)費，我覺得自己的辛苦得到了肯定，工作變得更有意義。”

　　這種騰籠換“醫(yī)”的方式，不僅有效叫停過度用藥的行為，也順應(yīng)了全社會關(guān)于提高醫(yī)務(wù)人員獲得感的呼聲。

　　公立醫(yī)院改革的獲得感，還輻射到了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。湖州市近年探索的“城市醫(yī)共體”建設(shè)，將吳興區(qū)八里店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院和湖州市第一人民醫(yī)院結(jié)為“一家人、一盤棋、一本賬”的共同體?；鶎俞t(yī)生成為改革紅利最直接的獲益者之一。

　　2012年，全科醫(yī)生費嵐從一個村衛(wèi)生站轉(zhuǎn)崗至八里店鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院工作，這些年，基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展也給她的職業(yè)生涯帶來新契機。“村里的工作相對單純輕松，我常常覺得自己在學(xué)校里學(xué)的本領(lǐng)沒有施展的空間。”她說，衛(wèi)生院這些年得到市級醫(yī)院的幫扶之后，技術(shù)水平、就診人群都發(fā)生了變化，在這里能處理更復(fù)雜的病種，跟著市級醫(yī)院的專家查房看診，自己得到了二次成長的機會。

　　基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的“轉(zhuǎn)型升級”，既讓費嵐這樣的醫(yī)生“上得去”，也促使了一些醫(yī)生“往下走”。幾年前，德清縣人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科主治醫(yī)生吳崢明感受到了發(fā)展的瓶頸，他向醫(yī)院提出到醫(yī)改最困難的地方去“試試水”。

　　記者見到吳崢明時，他已經(jīng)是德清縣阜溪街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的院長。這座四層小樓已經(jīng)一改過去基層衛(wèi)生院缺醫(yī)少藥的窘境，從門診大廳到醫(yī)生診間到住院病房，全都安裝了智能化的設(shè)備。這位縣級醫(yī)院來的醫(yī)生，也將更新的技術(shù)和理念輸入到這里。

　　而更讓吳崢明感到驕傲的是，去年，他與服務(wù)中心的醫(yī)生們共同完成了省級課題“縣域健康共同體內(nèi)家庭病房管理研究”，實現(xiàn)了湖州地區(qū)省級基層科研項目“零的突破”。

　　“開弓沒有回頭箭。近年來，湖州市的公立醫(yī)院綜合改革取得了不錯的成效，為全省各地樹立了樣板。但改革的路上依然會面臨新的問題，需要各方合力共同破題。”省衛(wèi)生健康委相關(guān)負責(zé)人告訴記者，在這個關(guān)系到千家萬戶的民生賽道上，要談?wù)摰牟皇禽斱A，而是共贏。 (文內(nèi)患者均為化名)