原標(biāo)題：醫(yī)療如何“強(qiáng)基層?；鶎?rdquo;?江蘇醫(yī)衛(wèi)界呼吁提高基層人員待遇

　　“基層醫(yī)療最大的問(wèn)題就是補(bǔ)償不到位，要舍得花錢(qián)。”5月17日，在連云港舉辦的第四屆健康江蘇建設(shè)與發(fā)展高峰論壇上，有與會(huì)專(zhuān)家如此表示，“我們要形成這樣的共識(shí)，基層醫(yī)療人員的待遇不一定就要比上面低”。

　　他的看法得到了相當(dāng)部分與會(huì)者的認(rèn)同。連云港市衛(wèi)健委主任周偉表示，基層醫(yī)療說(shuō)到底是人才的問(wèn)題，人才說(shuō)到底是薪酬的問(wèn)題。

　　2009年新醫(yī)改啟動(dòng)以來(lái)，“強(qiáng)基層”被擺上了前所未有的重要位置。

　　據(jù)與會(huì)人士介紹，財(cái)政部社保司一位官員曾在一次會(huì)議上形容這些年“強(qiáng)基層”的效果：一方面，公益性強(qiáng)化了，但是基層積極性減弱了;一方面，財(cái)政投入下去了，但病人上來(lái)了(轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院)也多了;一方面，公共衛(wèi)生提高了，但是醫(yī)療能力卻減弱了。

　　“這也引起我們的思考，為什么我們的政策措施和目標(biāo)還存在很大差距?”有與會(huì)專(zhuān)家認(rèn)為，核心的問(wèn)題在于三點(diǎn)：“低定位”、“低待遇”、“低門(mén)檻”。

　　所謂低定位，是指從功能上，強(qiáng)調(diào)基層“看小病”。根據(jù)分級(jí)診療的定義，按照疾病的輕重緩急及治療的難易程度進(jìn)行分級(jí)，不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，實(shí)現(xiàn)“小病在基層，大病去醫(yī)院”。

　　“但事實(shí)上，我們有時(shí)很難劃分大病還是小病，這種‘看小病’的定位，顯然對(duì)基層服務(wù)能力要求不高，讓老百姓覺(jué)得基層水平不行。如果讓老百姓選，他肯定是選擇水平高能治好病的地方去看病。”

　　再者，低薪酬?，F(xiàn)行績(jī)效工資機(jī)制下，基層醫(yī)護(hù)人員的薪資待遇水平按照當(dāng)?shù)厥聵I(yè)單位平均水平，比教師還低。雖然兩年多來(lái)江蘇作為綜合醫(yī)改試點(diǎn)省，提高了基層績(jī)效工資標(biāo)準(zhǔn)，但是，和縣級(jí)以上醫(yī)院比，差距依然很大——2016年，江蘇省縣級(jí)以上醫(yī)院工資績(jī)效標(biāo)準(zhǔn)核定為當(dāng)?shù)鼗鶞?zhǔn)線的1.95倍，三級(jí)以上醫(yī)院更高。

　　基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績(jī)效工資是2009年新醫(yī)改方案提出的。當(dāng)時(shí)的政策背景是事業(yè)單位回歸公益性，同時(shí)，隨著醫(yī)改的推進(jìn)，旨在扭轉(zhuǎn)“以藥補(bǔ)醫(yī)”帶來(lái)的扭曲的激勵(lì)機(jī)制，將醫(yī)務(wù)人員收入與服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量、效果以及居民滿意度等標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，實(shí)現(xiàn)新的激勵(lì)導(dǎo)向。

　　國(guó)家政策對(duì)于績(jī)效工資的總量、水平、分配方式、保障措施等方面做了總體規(guī)定。在此基礎(chǔ)上，各地可依據(jù)實(shí)際情況采取靈活多樣的分配方式和辦法。

　　不過(guò)，實(shí)踐下來(lái)發(fā)現(xiàn)，由于績(jī)效工資總量水平較低，且受到控制，其中可浮動(dòng)比例又較小(固定部分與可浮動(dòng)部分比例一般為7:3或6:4)，這就使得獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效的量相對(duì)較少，“干多干少一個(gè)樣，挫傷了積極性”。

　　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不一再降低人才招入門(mén)檻——研究生招不到，就招本科生;本科生招不到，就招大專(zhuān)生。

　　據(jù)南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院副院長(zhǎng)陳家應(yīng)教授提供的數(shù)據(jù)，2017年江蘇全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)衛(wèi)技人員中，大專(zhuān)及以上的比例為60.8%，本科及以上的比例僅占24.6%，在更基層的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比例更低，大專(zhuān)及以上的比例僅為53.2%，本科及以上的比例為17.1%。

　　業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，深層次來(lái)看，基層醫(yī)療衛(wèi)生之所以具有上述“低層次”、“低定位”的特點(diǎn)，一是因在衛(wèi)生資源總量不足的情況下，基層醫(yī)療在技術(shù)上缺乏優(yōu)勢(shì)，分得份額較少——以醫(yī)保為例，一些地方醫(yī)保池中用于基層的比例不到20%，有的甚至不到10%;二是“少花錢(qián)多辦事”的理念影響。

　　“特別在基層，都希望少花錢(qián)多辦事，甚至不花錢(qián)也能辦成事，但這是個(gè)過(guò)于理想化的狀態(tài)。”上述人士說(shuō)，實(shí)際上如果沒(méi)有合理的補(bǔ)償，不能給基層醫(yī)生一個(gè)合理的待遇的情況下，它是不可持續(xù)的。

　　陳家應(yīng)教授向澎湃新聞表示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的差距，主要體現(xiàn)在薪資水平和職業(yè)上升渠道兩方面?，F(xiàn)行體制下，職稱(chēng)評(píng)定與科研水平掛鉤，基層醫(yī)院所能處理的疾病，一般不太能幫助做科研，且基層醫(yī)生最多做到副主任醫(yī)師便很難晉級(jí)了。

　　但職業(yè)上升渠道不明朗并不是影響基層人才隊(duì)伍的主要因素，關(guān)鍵還是在薪資待遇上。“如果你把基層醫(yī)生的待遇提上去了，總會(huì)有這么一部分人，他更喜歡做醫(yī)生看病的工作。”

　　自2015年被選為全國(guó)4個(gè)率先進(jìn)行省級(jí)綜合醫(yī)改試點(diǎn)之一，江蘇在如何依靠制度調(diào)動(dòng)基層醫(yī)療人才積極性，提升基層人才隊(duì)伍質(zhì)量方面，做了較多探索。

　　江蘇淮安淮陰區(qū)，開(kāi)始出現(xiàn)有大醫(yī)院醫(yī)生下沉到基層單位的現(xiàn)象，這源于其7年前探索的薪酬制度改革。

　　從2012年開(kāi)始，該區(qū)將收支結(jié)余分配權(quán)下放給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，允許其將收支結(jié)余分配的40%，按多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬原則，用于職工的獎(jiǎng)勵(lì)。同時(shí)，對(duì)社區(qū)家庭醫(yī)生、鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康管理團(tuán)隊(duì)、業(yè)務(wù)骨干等發(fā)放特崗津貼，且不納入本單位績(jī)效工資總盤(pán)子。

　　據(jù)《人民日?qǐng)?bào)》報(bào)道，2016年，淮陰全區(qū)大多數(shù)基層單位的臨床一線人員收入在8萬(wàn)到15萬(wàn)元、業(yè)務(wù)骨干年工資收入在15萬(wàn)到20萬(wàn)元。改革3年來(lái)，該區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不僅有效遏制了人才外流的現(xiàn)象，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員數(shù)達(dá)到2800余名，是醫(yī)改前的3.5倍。

　　陳家應(yīng)教授評(píng)價(jià)說(shuō)，“淮陰的突破在于，通過(guò)提高績(jī)效工資總量水平，然后實(shí)施合理的再分配機(jī)制，多勞多得，提高積極性，而不是簡(jiǎn)單按照績(jī)效工資去限制。”

　　考慮到邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院“招人難、留人難”，常州溧陽(yáng)市從去年開(kāi)始拿出市級(jí)財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)，對(duì)該市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)技人員增設(shè)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)，該經(jīng)費(fèi)不列入基層衛(wèi)生院考核增核績(jī)效工資總量?jī)?nèi)。

　　發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)工作距離和學(xué)歷，“遠(yuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，補(bǔ)貼就高點(diǎn)，比如研究生到溧陽(yáng)最遠(yuǎn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)月可領(lǐng)到5800元專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼”。

　　具體而言，專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)貼依照衛(wèi)生院距城區(qū)遠(yuǎn)近分為四類(lèi)，一類(lèi)最近，四類(lèi)最遠(yuǎn)，一至四類(lèi)地區(qū)專(zhuān)項(xiàng)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)分別為每人每年2400元、6000元、9600元、24000元;碩士研究生到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作，一至四類(lèi)地區(qū)專(zhuān)項(xiàng)績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)分別為每人每年24000元、38400元、52800元、69600元。

　　“這一探索的意義在于，不是通過(guò)‘降標(biāo)準(zhǔn)’招人才，而是通過(guò)‘提待遇’吸引人才。”上述專(zhuān)家表示。

　　“說(shuō)到底，基層最大的問(wèn)題還是在于積極性，如何依靠制度來(lái)提高大家的積極性，其實(shí)地方探索樣本也有，關(guān)鍵還是在地方相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的決心和責(zé)任心上。”陳家應(yīng)教授說(shuō)。