原標(biāo)題：醫(yī)保蛋糕怎么切，才能讓各方共贏?壓力之下，瑞安探索醫(yī)保支付方式改革——騰籠換“醫(yī)”，換來了什么

家庭醫(yī)生進(jìn)村服務(wù)。 瑞安市衛(wèi)計(jì)局供圖

　　浙江在線1月4日訊(浙江在線記者 陳寧 王艷瓊 市委報(bào)道組 姜路遙)醫(yī)改，一道公認(rèn)的世界性難題。它難在哪?

　　有人這樣比喻，醫(yī)保是一塊“公家的蛋糕”，能夠享用這塊蛋糕的是醫(yī)院，但是，醫(yī)藥廠商、醫(yī)療項(xiàng)目總是希望從中分食一塊。久而久之，“蛋糕”余量不足，而醫(yī)院的患者卻有增無減……醫(yī)院、醫(yī)藥、醫(yī)保三者最終繞成了“死結(jié)”，“藥價(jià)高”“看病貴”等難題隨之涌現(xiàn)。

　　2017年，浙江啟動(dòng)縣域醫(yī)共體改革試點(diǎn)，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，浙南小城瑞安位列其一。一年時(shí)間內(nèi)，瑞安在醫(yī)保基金總量不變的前提下，騰籠換“醫(yī)”，試圖實(shí)現(xiàn)“為更健康而增加收入”的目的。

　　一年前的這場改革因何而起?處于醫(yī)療服務(wù)體系兩端的醫(yī)生、患者有無獲益?近日，記者來到瑞安市，對當(dāng)?shù)刂鞴懿块T、多家醫(yī)院進(jìn)行采訪。

　　醫(yī)保蛋糕怎么切，才能讓各方共贏?壓力之下，瑞安探索醫(yī)保支付方式改革——

　　多余的“水分”怎么擠？

　　老齡化比例越來越高，瑞安醫(yī)?；饓毫﹄S之增大

　　瑞安醫(yī)保支付方式改革的動(dòng)力源于壓力，鄭麗清是這種壓力的最大感受者之一。目前擔(dān)任瑞安市人力社保局醫(yī)?？聘笨崎L的她，有著十多年的醫(yī)保工作經(jīng)驗(yàn)。

　　縣級(jí)市瑞安共有150萬常住人口，老齡化人口比例近18%。在醫(yī)保部門每年一本的賬目上，瑞安的醫(yī)保暫時(shí)還能“兜得住底”。但是，一個(gè)現(xiàn)實(shí)情況令醫(yī)保部門不得不未雨綢繆——上世紀(jì)80年代以來，大批溫州人跟隨著時(shí)代發(fā)展的浪潮，外出經(jīng)商。近幾年，一些上了年紀(jì)的溫商正陸續(xù)回到故鄉(xiāng)，瑞安醫(yī)?；饓毫﹄S之增大。

　　在過去的幾十年內(nèi)，醫(yī)保結(jié)算按項(xiàng)目付費(fèi)，不管醫(yī)生開多少單子，醫(yī)保悉數(shù)“買單”，上不封頂。也就是說，醫(yī)生的掛號(hào)檢查費(fèi)普遍較低，只要他們開出的單子越多，個(gè)人所獲得的收入也就越高。

　　“一位得了咳嗽的患者，很有可能要做上六七種檢查，小到抽血化驗(yàn)，大到拍胸片、查衣原體。”瑞安市人社局醫(yī)?？瓶崎L徐定橫回憶道。

　　越來越大的壓力，讓醫(yī)保部門感覺到，在基金總額有限的情況下，醫(yī)保這塊“蛋糕”不應(yīng)該無限度地切分?？墒?，一旦“蛋糕”分得少了，提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)院又將喪失積極性。

　　控制總量之后，醫(yī)院和醫(yī)保的立場如何達(dá)成一致?

　　瑞安率先做了嘗試——2017年，瑞安市被列入浙江省11個(gè)醫(yī)共體改革試點(diǎn)之一。就是在這一年，瑞安市將原本由兩位副市長各管一攤的醫(yī)療、醫(yī)保工作，統(tǒng)一由一位副市長分管。

　　在以“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”為原則的醫(yī)共體改革框架下，醫(yī)保支付方式的改革找到了方向：“至少，醫(yī)?；鸩荒苡迷谶^度醫(yī)療和不必要的藥品、檢查上。”瑞安市相關(guān)負(fù)責(zé)人告訴記者。

瑞安市一家公立醫(yī)院的導(dǎo)醫(yī)臺(tái)。瑞安市衛(wèi)計(jì)局供圖

　　騰籠換“醫(yī)”換什么？

　　控制醫(yī)保支出，首先要砍的是過量用藥和過度檢查

　　醫(yī)?；饝?yīng)該用在哪里?

　　一年半前，瑞安市發(fā)改局接到了一個(gè)特殊的任務(wù)：走訪瑞安市內(nèi)的8家縣級(jí)公立醫(yī)院，對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格重新進(jìn)行評(píng)估、調(diào)整。身為瑞安市發(fā)展改革局價(jià)格收費(fèi)科科長的張小春，對各類市場項(xiàng)目收費(fèi)熟稔于心，但對于此前尚未深入了解的醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，他覺得“心里沒底”。

　　醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，指的是醫(yī)療環(huán)節(jié)中，真正能夠體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。2018年3月1日起，原省物價(jià)局將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定價(jià)權(quán)限下放至11個(gè)地市，瑞安市發(fā)改局負(fù)責(zé)初擬該市公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并上報(bào)至溫州市審定。

　　經(jīng)過近一個(gè)月的調(diào)研后，醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用支出結(jié)構(gòu)不容樂觀：2017年，浙江省對公立醫(yī)院規(guī)定的藥品收入占全部醫(yī)療費(fèi)用的比例(藥占比)為30%，但8家醫(yī)院(三乙和二甲)的平均藥占比仍達(dá)38.67%，最高的一家為51.49%。

　　“折算下來，全年瑞安患者到當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院看病，單藥品支出就超過10億元。”壓力之下，張小春牽頭開始了新一輪“控總量，向藥品耗材使用環(huán)節(jié)要空間”的調(diào)整方案。他和同事們雖然不參與醫(yī)?；鸬陌l(fā)放與使用，但深諳市場規(guī)律的他們，有如醫(yī)?；鸷侠硎褂玫?ldquo;規(guī)劃師”，他們手上的這張施工圖，將關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平穩(wěn)運(yùn)行。

　　控制醫(yī)保支出，醫(yī)療環(huán)節(jié)里大有“文章”可做。張小春首先要“砍”的，是過量用藥和過度檢查。經(jīng)過預(yù)算，瑞安市通過藥品二次議價(jià)，醫(yī)院將以更低的價(jià)格拿到藥品，第一步為醫(yī)?；鸸?jié)省1027萬元;第二步，他們將15個(gè)大型設(shè)備檢查項(xiàng)目的價(jià)格下調(diào)10%，預(yù)計(jì)為醫(yī)?；鸸?jié)省900多萬元;第三步，他們又將97個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目的價(jià)格下調(diào)10%，節(jié)省895萬元。

　　問題又隨之而來：“砍”掉3000萬元，意味著醫(yī)院減少了醫(yī)療收入。這個(gè)杠桿要怎么平衡?

　　發(fā)改局又開始對6000多項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行成本測算，把一部分節(jié)省下來的醫(yī)?；鹩糜谔岣哚t(yī)生的門診、護(hù)理等費(fèi)用。

　　2018年9月底，瑞安市公布新一輪的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案。方案實(shí)施首輪，就為瑞安醫(yī)?；鸸?jié)約了7789萬元;隨即，醫(yī)保部門上調(diào)了6197萬元醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用給醫(yī)院，補(bǔ)償率達(dá)79.6%。

　　“這就相當(dāng)于一筆基金，左口袋出，右口袋進(jìn)，兩口袋的錢最終相差不大，但是一進(jìn)一出的過程，就管住了錢。”瑞安市發(fā)改局一位調(diào)研組成員告訴記者，錢不僅被管住了，還能實(shí)現(xiàn)三方共贏。

　　就這樣，一個(gè)如同銀行的“平衡資金池”建立了起來。醫(yī)?；疬M(jìn)入“控總量”的階段。“總的來說，就是要把醫(yī)?；鸹ㄔ谠\療環(huán)節(jié)上，從而反映疾病診斷的勞動(dòng)價(jià)值。”

　　對醫(yī)院來說，新政策下的考核機(jī)制也正在重新建立：需要完成藥占比減少的目標(biāo)，讓患者花最少的費(fèi)用，獲得滿意的醫(yī)療服務(wù)。

　　浮動(dòng)的天平怎么擺？

　　醫(yī)保兜底，這些錢應(yīng)該花在更好的診療服務(wù)上

　　公立醫(yī)院是實(shí)施新方案的“前線”，情況如何?

　　陳民擔(dān)任瑞安市人民醫(yī)院的總會(huì)計(jì)師，在20多年的觀察中，他和不少同行業(yè)的人士有相同感受：國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值被低估了。

　　“一個(gè)護(hù)士完成了一次肌肉注射，目前醫(yī)院的項(xiàng)目定價(jià)是1.5元，我們折算過，加上前后期的藥物配置、材料消耗、院感控制、注射后觀察等，項(xiàng)目成本大約在8.55元。”陳民說，醫(yī)?；鹩邢薜那疤嵯?，過去醫(yī)院采取的是壓縮醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)所得，從而為患者換取更多的醫(yī)療項(xiàng)目和用藥。

　　但是長期以來，醫(yī)務(wù)服務(wù)成本的一再“退讓”，卻導(dǎo)致了過度用藥和過度檢查現(xiàn)象的產(chǎn)生。“如果同樣是醫(yī)保兜底，這些錢應(yīng)該花在更好的診療服務(wù)上，這將給醫(yī)患雙方都帶來利益。”陳民說。

　　于是，公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整成為醫(yī)院改革近期的主要任務(wù)。大型設(shè)備檢查項(xiàng)目、檢驗(yàn)項(xiàng)目的價(jià)格進(jìn)行“一刀切”，最難控制的還是用藥。

　　今年起，瑞安市人民醫(yī)院藥學(xué)部主任黃鵬就多了一項(xiàng)工作：負(fù)責(zé)協(xié)助主管副院長管理由16個(gè)人組成的“雙監(jiān)控一點(diǎn)評(píng)”工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)每月動(dòng)態(tài)監(jiān)測、評(píng)估醫(yī)院的藥品用量。“我們會(huì)重點(diǎn)關(guān)注前10位的藥品，分析這些藥該不該用，用得合不合理。”黃鵬說，比如，一些重點(diǎn)監(jiān)控藥品如果進(jìn)入前10位，就有可能存在“過量”嫌疑，就會(huì)對藥品的使用進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，對于不合理的現(xiàn)象，領(lǐng)導(dǎo)小組將約談科室負(fù)責(zé)人、醫(yī)生。

　　除此之外，醫(yī)院還在每位醫(yī)生的電腦工作站上，安裝了指標(biāo)監(jiān)測系統(tǒng)，實(shí)時(shí)監(jiān)測門診均次費(fèi)用、藥占比。如果醫(yī)生對用藥、檢驗(yàn)檢查把握不準(zhǔn)，終端上還有可以參照的臨床指標(biāo)，每個(gè)病種的診療建議一目了然，臨床指標(biāo)還將根據(jù)疾病大數(shù)據(jù)不斷調(diào)整。

　　醫(yī)院鋪好了騰籠換“醫(yī)”的路線后，給患者帶來什么改變?

　　高血壓患者老李每月都要到醫(yī)院門診配藥，在藥品用量沒有進(jìn)行管控前，他使用進(jìn)口的絡(luò)活喜，根據(jù)用量，每個(gè)月花費(fèi)238.88元;現(xiàn)在他使用藥效等同的國產(chǎn)氨氯地平片，每月花費(fèi)僅158.48元。

　　一味地?cái)D壓藥品和服務(wù)項(xiàng)目的水分，也有可能產(chǎn)生新的問題：該做的治療沒有做、該用的藥沒有用。醫(yī)院內(nèi)這架浮動(dòng)的天平，要怎么擺?

　　“這也是醫(yī)院最為擔(dān)心的問題之一。”陳民告訴記者，目前為了防止治療不到位的問題，醫(yī)院除了嚴(yán)格遵循國家臨床路徑目錄之外，還設(shè)置了出院病人治愈好轉(zhuǎn)率、非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率等多項(xiàng)指標(biāo)，對各科室進(jìn)行每月一次的考核。

　　醫(yī)生呢?記者看到，在瑞安市人民醫(yī)院，副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師的診療費(fèi)分別原來的14元、16元，提升至17元和22元。這些提升的診療費(fèi)，是為了讓醫(yī)師的勞動(dòng)價(jià)值得到更好的體現(xiàn)。

　　更高的診療費(fèi)用，是否意味著看病負(fù)擔(dān)變相增加了?“醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)性、技術(shù)性項(xiàng)目價(jià)格上升，虛高的藥品和材料費(fèi)用下降，但是醫(yī)保總費(fèi)用不會(huì)上升。”陳民說。

　　良性循環(huán)有多遠(yuǎn)？

　　這就倒逼著醫(yī)生盡可能提高水平，提供患者滿意的醫(yī)療服務(wù)

　　要實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院三者的良性循環(huán)，實(shí)際比理論更為復(fù)雜。

　　“這是一種壓力，也是一種動(dòng)力。”瑞安市人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長葛體池感觸頗深。2018年11月，他下派至醫(yī)院醫(yī)共體單位——塘下人民醫(yī)院擔(dān)任院長。根據(jù)醫(yī)共體試點(diǎn)規(guī)劃，瑞安市人民醫(yī)院“打包”管理了20家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

　　雖是一家地處鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)院，這里擔(dān)負(fù)著該片區(qū)30多萬人口的醫(yī)療衛(wèi)生工作。葛體池到任后的第一件事，就是謀劃著提升醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平、發(fā)展學(xué)科建設(shè)、設(shè)置專科，把更多常見病、多發(fā)病及二類手術(shù)留在基層，同時(shí)增加專家醫(yī)生到基層的門診時(shí)間，盡量提高基層就診率。“以前上大醫(yī)院找專家看病要跑不少路，如今在家門口就看名醫(yī)，省時(shí)更省心。”這天是瑞安市人民醫(yī)院專家前來坐診的工作日，門診室外前來復(fù)診的王老伯這樣告訴記者。

　　改革之后，患者的獲得感還體現(xiàn)在更低的花費(fèi)上。年近七旬的患者張大媽已經(jīng)住院一個(gè)多月，她給記者算了一筆賬：城里住院費(fèi)159元，這里每天只要35元。“能擁有上級(jí)醫(yī)院專家的醫(yī)療服務(wù)，當(dāng)然是家門口住得安心咯。”數(shù)據(jù)顯示，新方案試運(yùn)行近3個(gè)月，塘下人民醫(yī)院住院率已經(jīng)有所提升，2018年12月住院病人達(dá)400人，相比11月增長16%。

　　但是，挑戰(zhàn)也隨之而來。

　　基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平相對較弱，改革后，醫(yī)院的收入受到束縛，醫(yī)生給患者看病開藥也不再“隨意”。“接下來，醫(yī)院的管理怎么管?醫(yī)療成本怎么控?臨床路徑怎么更規(guī)范?”葛體池向記者表達(dá)了自己的擔(dān)憂。

　　“這就倒逼著醫(yī)生盡可能提高自己的技術(shù)水平，提供患者滿意的醫(yī)療服務(wù)。”葛體池透露，醫(yī)保支付改革也帶來諸多挑戰(zhàn)，比如現(xiàn)在醫(yī)院常見的疑難疾病、高端手術(shù)，勢必需要高昂醫(yī)療支出，若超出醫(yī)保規(guī)定范圍，醫(yī)院“虧本”，但不執(zhí)行則達(dá)不到治愈患者的目的。此外，一些患者對于醫(yī)療有著高需求，傾向于選擇高價(jià)藥、多種檢驗(yàn)項(xiàng)目。

　　面對挑戰(zhàn)，瑞安市相關(guān)負(fù)責(zé)人依然很有信心。“隨著改革的深化，吃藥、就醫(yī)這些關(guān)鍵小事也將發(fā)生化學(xué)變化，人們的理念也將真正轉(zhuǎn)變?yōu)橐?rsquo;健康管理’為中心。”

　　正如國外一本醫(yī)保文獻(xiàn)上的記錄——當(dāng)醫(yī)保報(bào)銷比例只有30%時(shí)，大部分的人選擇不看病;當(dāng)醫(yī)保報(bào)銷比例上升至50%時(shí)，他們可能選擇性地上醫(yī)院;而當(dāng)這一比例上升至60%，人們將會(huì)為了自身健康而上醫(yī)院。

　　專家觀點(diǎn)：重構(gòu)醫(yī)共體的 激勵(lì)機(jī)制

　　顧昕

　　縣域醫(yī)共體建設(shè)從試點(diǎn)到推廣，是浙江省在基層醫(yī)療衛(wèi)生公共治理創(chuàng)新上的創(chuàng)舉。形成利益共同體，是醫(yī)共體建設(shè)的核心目標(biāo)。要達(dá)成這一目標(biāo)，醫(yī)保支付制度改革是抓手，是杠桿，是突破口。

　　隨著保障水平的不斷提高，醫(yī)保支付必將成為醫(yī)共體的主要收入來源。如果醫(yī)保支付方式依然以按“項(xiàng)目結(jié)算+付費(fèi)”為主，利益共同體的建設(shè)將勞而無功。

　　醫(yī)保支付改革的原則是以打包付費(fèi)取代按項(xiàng)目付費(fèi)。打包付費(fèi)的方式具有多樣性。在門診統(tǒng)籌尚未納入全民醫(yī)保之時(shí)，建立一個(gè)良好的醫(yī)保支付系統(tǒng)，具有緊迫性。該系統(tǒng)需要保持公開透明，地方醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員必須全面參與，方能實(shí)現(xiàn)本地化。唯有全面推進(jìn)醫(yī)保支付改革，醫(yī)共體才會(huì)有壓縮非人力成本的激勵(lì)，醫(yī)共體才能從單純的醫(yī)療機(jī)構(gòu)向健康服務(wù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型。

　　(作者為浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授)