2023年，市醫(yī)療保障局堅(jiān)持以人民為中心，兜牢民生底線、補(bǔ)齊民生短板、辦好民生實(shí)事，全市醫(yī)療保障工作實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展，交出一份沉甸甸的民生答卷。

織密“一張網(wǎng)” 建立多層次醫(yī)療保障體系

我市全力推進(jìn)基本醫(yī)保全民參保工作。實(shí)行參保提醒機(jī)制，加大政策宣傳力度，實(shí)施“大數(shù)據(jù)篩查計(jì)劃”“鐵腳板走訪計(jì)劃”等，精準(zhǔn)排查斷保和未保人員，建成全市參保單位和人員基礎(chǔ)信息庫(kù)，開(kāi)展“一對(duì)一”上門(mén)服務(wù)，動(dòng)態(tài)掌握轄區(qū)各類(lèi)群體基本信息和訴求。對(duì)未參保、斷保和停保人員分類(lèi)及時(shí)提醒，在重要節(jié)點(diǎn)有針對(duì)性地發(fā)送提醒短信。2023年以來(lái)，累計(jì)發(fā)送參保繳費(fèi)提醒信息4.3萬(wàn)條。開(kāi)展基本醫(yī)保全民參保計(jì)劃集中宣傳月活動(dòng)，舉辦參保征繳啟動(dòng)儀式，開(kāi)展“六走進(jìn)”宣傳，累計(jì)進(jìn)社區(qū)、村居、校園等700余次，覆蓋人群50余萬(wàn)人，建立長(zhǎng)期宣傳服務(wù)點(diǎn)47個(gè)；制作細(xì)說(shuō)“漫”解系列之靈活就業(yè)、職工參保、城鄉(xiāng)居民參保宣傳文案，提高群眾醫(yī)保政策知曉率。在全市上下的努力下，一張覆蓋城鄉(xiāng)多層次的醫(yī)療保障網(wǎng)正織牢織密。2023年，全市基本醫(yī)保參保率達(dá)98.8%。

同時(shí)，我市構(gòu)建多重保障持續(xù)提升醫(yī)保待遇水平。2023年1月1日，我市正式實(shí)施門(mén)診統(tǒng)籌改革，全市醫(yī)保部門(mén)利用12393醫(yī)保服務(wù)熱線、醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口等主陣地，做好政策咨詢(xún)服務(wù)，全年全市職工醫(yī)保門(mén)診共濟(jì)保障受益719.52萬(wàn)人次。2023年10月1日，我市啟動(dòng)職工醫(yī)保參保人員長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，同步出臺(tái)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)施細(xì)則、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)協(xié)議管理辦法等配套政策。目前，我市長(zhǎng)護(hù)險(xiǎn)參保108萬(wàn)人，首批重度失能人員正式享受長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)待遇。

醫(yī)療救助待遇穩(wěn)定。全額資助醫(yī)療救助對(duì)象及喪失勞動(dòng)能力的殘疾人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，確保困難群體及時(shí)參保、應(yīng)保盡保、應(yīng)助盡助。截至11月底，各縣區(qū)地方財(cái)政負(fù)擔(dān)困難群體在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院合規(guī)費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例低于90%部分共4582萬(wàn)元。

積極推進(jìn)普惠型商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。2023年度“江蘇醫(yī)惠保”淮安投保人數(shù)52.11萬(wàn)人，較上年度增加19.63萬(wàn)人。截至2023年底，全市共賠付保險(xiǎn)金5667.67萬(wàn)元，賠付人數(shù)7149人，賠付3.05萬(wàn)人次。

撐起“惠民傘” 減輕群眾看病用藥負(fù)擔(dān)

2023年12月，淮安市醫(yī)保局代表全省醫(yī)保系統(tǒng)接受?chē)?guó)家醫(yī)保支付方式（DIP）改革交叉調(diào)研評(píng)估。深入推動(dòng)醫(yī)保支付方式改革是我市醫(yī)保部門(mén)全面落實(shí)國(guó)家推進(jìn)支付方式改革創(chuàng)新工作部署的重要內(nèi)容，我市醫(yī)保支付方式改革在實(shí)踐中不斷完善、優(yōu)化。

我市醫(yī)保部門(mén)一直將破解群眾看病難、看病貴作為施政為民的重要方向。我市常態(tài)化、規(guī)范化開(kāi)展藥品耗材集中帶量采購(gòu)，提升藥品醫(yī)用耗材陽(yáng)光采購(gòu)質(zhì)效，藥品耗材平均降幅達(dá)50%—70%。推動(dòng)全市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)向招采子系統(tǒng)遷移，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)流程，全面加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)陽(yáng)光采購(gòu)效能。截至2023年底，我市招采子系統(tǒng)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品、耗材網(wǎng)采率分別超97%、95%。同時(shí)，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，開(kāi)展口腔種植醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)治理，組織醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展項(xiàng)目?jī)?nèi)涵和新增項(xiàng)目申報(bào)，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制在淮落地平穩(wěn)有序。

加強(qiáng)醫(yī)保定點(diǎn)管理。落實(shí)國(guó)家“兩定辦法”，持續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保定點(diǎn)覆蓋范圍，將醫(yī)保定點(diǎn)范圍向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店拓展，方便群眾就近看病就醫(yī)和購(gòu)藥。截至2023年底，全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)達(dá)3550家，較去年同期增加255家，增幅達(dá)7%。

優(yōu)化國(guó)談藥“雙通道”支付政策。擴(kuò)大國(guó)談藥“雙通道”單獨(dú)支付定點(diǎn)醫(yī)院和責(zé)任醫(yī)師范圍，提高參保群眾用藥可及性。對(duì)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的11家公立三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的國(guó)談品種予以按月監(jiān)測(cè)，累計(jì)采購(gòu)國(guó)談藥品總費(fèi)用超2億元。

守好“一道門(mén)” 看牢百姓看病“錢(qián)袋子”

醫(yī)?；鹗侨罕姷目床″X(qián)、救命錢(qián)，關(guān)系百姓切身利益。我市不斷健全和強(qiáng)化醫(yī)保基金監(jiān)管體系建設(shè)，完善監(jiān)管機(jī)制，持續(xù)提升醫(yī)?；鹗褂眯?，全力織密織牢醫(yī)?；鸢踩谰€，確保基金安全高效、合理使用。

深化專(zhuān)項(xiàng)整治。貫徹《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《江蘇省醫(yī)療保障條例》，聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域、重點(diǎn)藥品耗材，打擊虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣(mài)等行為。抽調(diào)全市精干力量參加國(guó)家飛行檢查、省級(jí)監(jiān)督檢查，完成省局委托縣區(qū)人民醫(yī)院監(jiān)督檢查。聯(lián)合衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等部門(mén)開(kāi)展市級(jí)監(jiān)督檢查及“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”抽查。

強(qiáng)化部門(mén)聯(lián)動(dòng)。聯(lián)合衛(wèi)健等四部門(mén)召開(kāi)打擊欺詐騙保專(zhuān)項(xiàng)整治會(huì)議，開(kāi)展聯(lián)合監(jiān)管；會(huì)同淮安中院建立案件移送、處理、通報(bào)、訴訟及訴權(quán)保障等聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

實(shí)施智能監(jiān)管。全面推廣使用省智能監(jiān)管系統(tǒng)，完善審核流程，落實(shí)審核責(zé)任，全面推進(jìn)疑點(diǎn)審核工作，提升監(jiān)管效能。

推進(jìn)行業(yè)自律。開(kāi)展集中宣傳月活動(dòng)，舉行新聞發(fā)布會(huì)、社會(huì)監(jiān)督員聘任儀式，組織市縣（區(qū)）聯(lián)動(dòng)宣傳醫(yī)保政策。組織“兩定機(jī)構(gòu)”自查自糾，主動(dòng)上交違規(guī)所得。

當(dāng)好“服務(wù)員” 打通服務(wù)群眾“最后一公里”

2023年11月3日，全市首個(gè)智能政務(wù)服務(wù)機(jī)器人“小安”正式進(jìn)駐市政務(wù)服務(wù)大廳醫(yī)保窗口，為廣大企業(yè)和辦事群眾提供現(xiàn)代、高效、智能、便捷的醫(yī)保辦事服務(wù)。這是我市運(yùn)用信息化、數(shù)字化手段提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、提升醫(yī)保經(jīng)辦管理水平的又一生動(dòng)實(shí)踐。

市醫(yī)保局創(chuàng)新推出“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)。持續(xù)優(yōu)化“網(wǎng)辦”“掌辦”平臺(tái)功能，升級(jí)“淮安醫(yī)?！蔽⑿殴娞?hào)，醫(yī)保政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率達(dá)100%。加快實(shí)現(xiàn)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保碼全流程應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保碼在就醫(yī)建檔、預(yù)約掛號(hào)、繳費(fèi)扣款、檢查檢驗(yàn)等場(chǎng)景全流程應(yīng)用。為提高醫(yī)保碼激活率和結(jié)算率，創(chuàng)新開(kāi)展醫(yī)保業(yè)務(wù)綜合服務(wù)終端試點(diǎn)，12家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)通醫(yī)保“刷臉支付”。目前，全市醫(yī)保電子憑證激活率、使用率均居全省第一。

聚焦群眾對(duì)獲取便捷、高效、優(yōu)質(zhì)醫(yī)保服務(wù)的需求，市醫(yī)保局在優(yōu)化醫(yī)保領(lǐng)域便民服務(wù)上精耕細(xì)作，全面提升基層公共服務(wù)體系運(yùn)行效能。全面落實(shí)“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”三年全覆蓋行動(dòng)計(jì)劃，累計(jì)建成省級(jí)示范縣2個(gè)、鎮(zhèn)街服務(wù)站103個(gè)、村（社區(qū)）服務(wù)點(diǎn)1584個(gè)，鎮(zhèn)村兩級(jí)覆蓋率均達(dá)100%。推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)數(shù)字化轉(zhuǎn)型，推廣幫辦代辦服務(wù)，全面開(kāi)展“適困適老適小”服務(wù)和上門(mén)辦、幫代辦等個(gè)性化服務(wù)。2023年，全市鎮(zhèn)街服務(wù)站累計(jì)辦件9.46萬(wàn)件、提供咨詢(xún)5.81萬(wàn)人次，村（社區(qū)）服務(wù)點(diǎn)提供服務(wù)27.82萬(wàn)人次。

我市在省內(nèi)率先完成異地就醫(yī)管理子系統(tǒng)升級(jí)改造，全市242家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)順利接入。落實(shí)異地就醫(yī)新規(guī)程，實(shí)施異地長(zhǎng)期居住人員“告知承諾制”備案及多地備案、參保地與就醫(yī)地雙向直接結(jié)算、急診視同備案直接結(jié)算等服務(wù)。開(kāi)通高血壓、糖尿病等五個(gè)門(mén)診慢特病種跨省直接結(jié)算，開(kāi)通本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)28家，實(shí)現(xiàn)縣區(qū)全覆蓋。2023年，全市異地就醫(yī)直接結(jié)算119.2萬(wàn)余人次，基金支付15.7億元。

悠悠萬(wàn)事，民生為大。2024年，市醫(yī)保部門(mén)將持續(xù)貫徹省市決策部署，深化試點(diǎn)打造淮安醫(yī)保特色亮點(diǎn)品牌，完善多層次醫(yī)療保障制度體系和基金監(jiān)管制度體系，深化價(jià)格招采制度改革，提升醫(yī)保公共服務(wù)效能，以更強(qiáng)擔(dān)當(dāng)深化醫(yī)保改革，以更大力氣完善醫(yī)保制度，以更實(shí)舉措強(qiáng)化基金監(jiān)管，以更高標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化公共服務(wù)，力爭(zhēng)全市醫(yī)保工作再上新臺(tái)階。