2024年以來，淮陰區(qū)持續(xù)強化法制醫(yī)保建設(shè)，保障醫(yī)療保險基金安全，以制度強基、監(jiān)管塑形、效果賦能規(guī)范醫(yī)保行政執(zhí)法，不斷推進醫(yī)保領(lǐng)域依法行政高標準、高水平、高質(zhì)量建設(shè)。

制度強基，推動行政執(zhí)法“有規(guī)有矩”。該區(qū)以市醫(yī)保基金行政執(zhí)法卷宗評比為契機，以比促學，以學促改，以改促進，不斷提升卷宗質(zhì)量，規(guī)范執(zhí)法流程。建立卷宗互查機制，按照江蘇省醫(yī)保行政執(zhí)法案卷制作要求，對標案卷評查標準，組織執(zhí)法骨干分2組對2023年度轄區(qū)內(nèi)按照普通程序?qū)嵤┽t(yī)保行政處罰已辦結(jié)的卷宗開展推磨式互查。從行政處罰實施主體合法、程序合法、聽證規(guī)范、違法事實認定準確、適用法律正確，重大行政執(zhí)法決定法制審核、行政處罰決定書規(guī)范、執(zhí)行規(guī)范、案卷裝訂及管理規(guī)范等方面逐一評查，獨立閱卷、獨立評分、一案一表。共計評查行政執(zhí)法卷宗34份，發(fā)現(xiàn)問題卷宗5份，問題集中在案卷編碼漏頁、不同尺寸材料未按統(tǒng)一要求裝訂等。對互查中發(fā)現(xiàn)的問題立馬反饋，及時整改，不斷提高執(zhí)法能力和案卷制作質(zhì)量。

監(jiān)管塑形，推動聯(lián)合執(zhí)法“有序有度”。該區(qū)探索建立定點醫(yī)療機構(gòu)跨部門“雙隨機、一公開”聯(lián)合抽查機制，推進信息共享，形成監(jiān)管合力。舉行2024年度“雙隨機、一公開”監(jiān)管對象抽取儀式，現(xiàn)場對全區(qū)26家公立醫(yī)院、16家診所、5家民營醫(yī)院按照10%比例，分三批次隨機抽取6家定點醫(yī)療機構(gòu)作為2024年度聯(lián)合監(jiān)管對象。結(jié)合年度重點工作任務，高效統(tǒng)籌執(zhí)法資源，將醫(yī)療機構(gòu)常見問題納入部門聯(lián)合抽查事項清單，全力優(yōu)化營商環(huán)境，避免多頭執(zhí)法、重復檢查，切實減少對經(jīng)營主體正常生產(chǎn)經(jīng)營活動的干擾，并將執(zhí)法檢查結(jié)果通過區(qū)政府門戶網(wǎng)站向社會公開，接受社會監(jiān)督。

效果賦能，推動監(jiān)督檢查“有質(zhì)有效”。該區(qū)梳理專項檢查、自查自糾、抽查復查問題事項，歸納檢查發(fā)現(xiàn)高頻問題，編制問題清單210條，通報醫(yī)療機構(gòu)督促對照自查整改，壓實自我管理主體責任，實現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管從“事后懲戒式監(jiān)管”向“事前提醒式規(guī)范”轉(zhuǎn)變，促進監(jiān)管關(guān)口前移。2023年，全區(qū)定點醫(yī)療機構(gòu)常見重復收費、串換診療項目收費問題同比下降17.6%，超范圍超標準收費問題同比下降6.1%。探索開展涉企“邀約式檢查”，突出“送服務、重指導”，執(zhí)法人員對檢查發(fā)現(xiàn)的隱患問題現(xiàn)場指導整改，檢查結(jié)果不作為行政處罰懲戒依據(jù)，變“要我規(guī)范”為“我要規(guī)范”，推動執(zhí)法和服務互相融合。2024年以來，先行服務零售藥店5家、醫(yī)療機構(gòu)2家，共指出企業(yè)存在問題6處，切實減輕了醫(yī)藥企業(yè)負擔。