近年來，市醫(yī)保局依托數(shù)智賦能助推醫(yī)保便民舉措落地，不斷提升“高效辦成一件事”服務(wù)質(zhì)效。

以智賦能，加快數(shù)智場景應(yīng)用。多次開展“走流程，找堵點(diǎn)”活動，確保參保群眾通過掃描醫(yī)保碼即可無障礙進(jìn)行掛號、診間核驗(yàn)身份、取報(bào)告、結(jié)算、取藥等，減少等待時(shí)間，提升服務(wù)質(zhì)效。推動醫(yī)保結(jié)算由“碼上辦”向“刷臉辦”升級，為提升參保群眾就醫(yī)購藥便捷度，方便無智能手機(jī)的老人、兒童進(jìn)行醫(yī)保碼激活、刷臉支付、參保查詢等操作，全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共配備793臺刷臉終端設(shè)備。截至今年3月底，全市終端刷臉結(jié)算118.87萬次、終端掃碼結(jié)算2115次，醫(yī)保碼結(jié)算率達(dá)57.17%。拓展由“窗口結(jié)算”向“床邊結(jié)算”轉(zhuǎn)變，升級醫(yī)?！耙徽臼健苯Y(jié)算服務(wù)，完成移動支付床邊結(jié)算改造，實(shí)現(xiàn)“零跑腿、零等待”。截至今年3月底，34家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成移動支付改造，移動支付結(jié)算27.24萬筆。

以智提速，提升業(yè)務(wù)經(jīng)辦效率。持續(xù)優(yōu)化線上辦理流程，推出異地就醫(yī)備案“掌上辦”“網(wǎng)上辦”等業(yè)務(wù)，滿足群眾足不出戶辦理醫(yī)保需求。截至今年3月，已落地實(shí)施82項(xiàng)網(wǎng)辦功能，單位網(wǎng)廳辦理88萬件，個(gè)人網(wǎng)廳辦理980萬件，部署47臺醫(yī)保自助服務(wù)一體機(jī)，共點(diǎn)擊40235次。積極推廣OCR智能審核子系統(tǒng)使用，助力業(yè)務(wù)經(jīng)辦智慧化升級。截至今年3月，共通過OCR報(bào)銷辦件1980筆，使用電子票據(jù)手工零星報(bào)銷1268筆。推行生育津貼“免申即享”服務(wù)模式，根據(jù)系統(tǒng)推送信息，主動核定，將生育津貼直接撥付至女職工社?？▋?nèi)，實(shí)現(xiàn)免申報(bào)、零跑腿、快到賬，目前已有846名女職工享受“免申即享”帶來的便利，累計(jì)發(fā)放生育津貼1928萬元。

以智聚力，深化數(shù)據(jù)要素運(yùn)用。主動對接人社、民政、公安等部門，搭建醫(yī)保數(shù)據(jù)資源池，建立關(guān)聯(lián)部門數(shù)據(jù)歸集、整合、共享、應(yīng)用的數(shù)據(jù)資源體系。按月分析全市定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保基金使用、慢特病購藥、門診統(tǒng)籌等數(shù)據(jù)；按季度分析全市異地就醫(yī)、慢特病就醫(yī)的整體運(yùn)行情況；按年度編寫各類醫(yī)保基金運(yùn)行分析報(bào)告。通過對醫(yī)療費(fèi)用、藥品使用、患者行為等數(shù)據(jù)的監(jiān)測分析，掌握醫(yī)?；疬\(yùn)行情況，為政策制定提供量化數(shù)據(jù)支持，保障政策準(zhǔn)確執(zhí)行落地，同時(shí)優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提升異地就醫(yī)服務(wù)水平，提高醫(yī)保資金使用效率。

以智增效，創(chuàng)新基金監(jiān)管模式。完善事前提醒、事中審核、事后監(jiān)督的全過程監(jiān)管機(jī)制，充分利用監(jiān)管平臺力量，織密織牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管網(wǎng)。同時(shí)，依托醫(yī)保數(shù)據(jù)資源池，開展血友病高頻購藥調(diào)查、人工耳蝸就醫(yī)軌跡追蹤、疑似社保掛靠行為監(jiān)測、年度超50萬元醫(yī)療費(fèi)用等專項(xiàng)主題數(shù)據(jù)調(diào)研，結(jié)合調(diào)研情況進(jìn)行專項(xiàng)核查。2024年，共追回違規(guī)本金3673.21萬元（含自查自糾退回1060.87萬元），追回違約金316.43萬元，行政罰款741.70萬元，共計(jì)追回金額4731.34萬元，其中兩起涉及欺詐騙保案件已移交公安部門。

市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人表示，將進(jìn)一步把監(jiān)管業(yè)務(wù)要素和規(guī)則提煉需求細(xì)分至計(jì)算機(jī)可識別、可運(yùn)算的語言，在監(jiān)管主體、違反條例和行為模式等維度的基礎(chǔ)上，按照時(shí)間、頻率、金額等要素分類拆解，通過數(shù)據(jù)篩查、比對、碰撞，積極主動發(fā)現(xiàn)線索，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩睾萌嗣袢罕姷摹熬让X”。