當(dāng)意外突然發(fā)生時(shí)，醫(yī)療保障就像一把保護(hù)傘，為受傷的人們提供必要的幫助。因此，維護(hù)醫(yī)?；鸬陌踩c合理使用至關(guān)重要，這實(shí)質(zhì)上是守護(hù)了廣大人民群眾的救命錢。然而，意外傷害核實(shí)工作的難度較大，因?yàn)樗枰獪?zhǔn)確判斷和詳實(shí)調(diào)查以防止欺詐和濫用行為。自2023年以來，績(jī)溪縣醫(yī)保局實(shí)施“三項(xiàng)改革”，突破意外傷害住院報(bào)銷核查瓶頸，確保醫(yī)?；鸢踩咝н\(yùn)行。

重構(gòu)審核流程，跑出報(bào)銷“加速度”。績(jī)溪縣醫(yī)保局與縣內(nèi)主要醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)初審+經(jīng)辦人員復(fù)審”的協(xié)同審核機(jī)制。醫(yī)保經(jīng)辦人員每周兩次深入病房進(jìn)行外傷調(diào)查，通過與患者面對(duì)面交流，不僅能更清楚地了解受傷經(jīng)過，同時(shí)也將傳統(tǒng)的“群眾跑腿”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸鲃?dòng)服務(wù)”，從而提高了工作效率和服務(wù)質(zhì)量。此外，經(jīng)辦人員同步開展“床旁政策宣講”活動(dòng)，幫助參保群眾更好地理解報(bào)銷流程和相關(guān)政策，這不僅使得患者對(duì)醫(yī)保政策有了更深的認(rèn)識(shí)，而且大大縮短了他們的等待時(shí)間，并減少了不必要的奔波。

突破地域壁壘，打造跨域“直通車”。績(jī)溪縣醫(yī)保局和寧國(guó)市人民醫(yī)院、黃山市人民醫(yī)院、黃山新晨醫(yī)院等主要合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)動(dòng)，擴(kuò)大協(xié)同審核機(jī)制實(shí)行范圍，實(shí)現(xiàn)結(jié)算報(bào)銷業(yè)務(wù)跨縣、市域無縫銜接；跨省異地就醫(yī)的患者，經(jīng)規(guī)范備案后，符合條件的意外傷害費(fèi)用可直接結(jié)算。這一舉措，大大減輕群眾異地就醫(yī)的墊資壓力。2025年截至目前已核實(shí)外傷住院患者共192人次，其中已在院直接結(jié)算182人次。

打通數(shù)據(jù)屏障，織密監(jiān)管“防護(hù)網(wǎng)”。為了保證醫(yī)保資金的安全使用，績(jī)溪縣醫(yī)保局建立了一個(gè)多層次的信息共享機(jī)制。包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)網(wǎng)格員、交警、工傷以及法院多個(gè)部門共同參與，定時(shí)進(jìn)行信息交換實(shí)現(xiàn)共享，形成了一個(gè)嚴(yán)密的防護(hù)網(wǎng)絡(luò)，有效防止欺詐騙保行為的發(fā)生，同時(shí)也確保真正需要幫助的人及時(shí)獲得援助，使醫(yī)?；鸢踩W(wǎng)更加緊密穩(wěn)固。

下一步，績(jī)溪縣醫(yī)保局將繼續(xù)完善意外傷害住院報(bào)銷流程，加強(qiáng)與相關(guān)部門的配合，堅(jiān)決打擊欺詐騙保行為，筑牢基金“防火墻”。（胡祥偉）