醫(yī)?；鸢踩婕皬V大群眾的切身利益，關(guān)系醫(yī)療保障制度的健康持續(xù)發(fā)展。2024年以來，我市緊盯“醫(yī)?；鸢踩边@一關(guān)鍵點，創(chuàng)新人工審核與智能審核相結(jié)合、本地審核與異地審核相結(jié)合、重點審核與專家審核相結(jié)合、意外傷害審核與便民服務(wù)相結(jié)合的“四結(jié)合”審核機(jī)制，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)保結(jié)算費用全覆蓋審核工作，把牢醫(yī)保結(jié)算費用“審核關(guān)”。

人工審核與智能審核相結(jié)合。在對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報結(jié)算醫(yī)療費用進(jìn)行人工審核的基礎(chǔ)上，不斷優(yōu)化省醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管子系統(tǒng)審核規(guī)則，持續(xù)規(guī)范智能審核線上初審、復(fù)核、申訴、復(fù)審、反饋、處理等流程，合理設(shè)置各環(huán)節(jié)審核重點、辦理時限，以縣區(qū)為單位全面審核定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的結(jié)算費用，實現(xiàn)醫(yī)?；鹬Ц吨悄軐徍巳采w，嚴(yán)把醫(yī)?；鸢踩摹暗谝坏婪谰€”。1-2月，通過智能審核確認(rèn)全市133家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算1894人次存在違規(guī)問題，涉及醫(yī)療費用17.72萬元。

本地審核與異地審核相結(jié)合。在對本地醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報的結(jié)算費用進(jìn)行全覆蓋審核的同時，根據(jù)我市參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)情況分析結(jié)果，組織全市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、醫(yī)共體牽頭醫(yī)院、商保承辦機(jī)構(gòu)審核人員，對全市參保人員在合肥市省屬醫(yī)療機(jī)構(gòu)及合肥市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)直接結(jié)算費用按月開展集中審核工作，僅前兩個月就審核發(fā)現(xiàn)60余家次醫(yī)療機(jī)構(gòu)2167住院人次結(jié)算費用存在違規(guī)問題，涉及醫(yī)療費用217.5萬元。

重點審核與專家審核相結(jié)合。將投訴舉報線索、重癥醫(yī)學(xué)科室、門診特病大額藥品費用作為審核重點，在組織專項審核的基礎(chǔ)上，對部分復(fù)雜疑難病例組織專家進(jìn)行審核，參加審核人員均是來自我市三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專家，結(jié)合醫(yī)保收費政策規(guī)定對病例的合理檢查、合理治療、合理用藥情況進(jìn)行嚴(yán)格審核，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“三合理一規(guī)范”。今年以來，市醫(yī)保中心共組織三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專家7人開展集中審核2次。

意外傷害審核與便民服務(wù)相結(jié)合。針對參保人意外傷害住院審核調(diào)查取證難題，積極推行“意外傷害報銷住院費用信用承諾制”，對參保人因個人責(zé)任造成意外傷害需要住院治療的，稽核人員通過參保人描述填寫《意外傷害住院費用報銷稽核登記表》，參保人只需填寫承諾書就可實現(xiàn)住院費用結(jié)算報銷，審核流程更加簡潔便民。1至3月，市本級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共完成職工意外傷害住院調(diào)查183例，通過現(xiàn)場調(diào)查走訪、查閱就診病歷、查詢急救記錄、公安監(jiān)控錄像等方式逐一核查，對符合規(guī)定的174例及時予以審核通過，9例不符合醫(yī)療保險支付規(guī)定，拒付醫(yī)?；?1.07萬元。