為提升醫(yī)保協(xié)議管理質(zhì)量，強化定點醫(yī)藥機構(gòu)履約責任落實，亳州市醫(yī)保局堅持嚴準入、強約束、樹規(guī)范、強監(jiān)督，進一步規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。2024年全市共處理定點醫(yī)藥機構(gòu)801家，追回并處罰違規(guī)醫(yī)保基金3304.65萬元，有效保障醫(yī)保基金安全運行。

優(yōu)化經(jīng)辦流程，暢通準入管理。按照“六統(tǒng)一”“四個最”原則，“一站式”集中受理醫(yī)藥機構(gòu)定點申請材料，強化準入時效，嚴格執(zhí)行評估標準，評估結(jié)果公示公開。對符合條件且公示無異議的醫(yī)藥機構(gòu)，開展協(xié)議網(wǎng)上簽訂，減輕醫(yī)藥機構(gòu)負擔，提高管理效率。目前，全市定點協(xié)議管理醫(yī)藥機構(gòu)2828家，其中定點醫(yī)療機構(gòu)1668家、定點零售藥店1160家。

細化協(xié)議內(nèi)容，明確權(quán)責約定。廣泛征求經(jīng)辦機構(gòu)意見建議，結(jié)合亳州實際對2024版協(xié)議內(nèi)容進行細化規(guī)范，及時更新完善各機構(gòu)醫(yī)保編碼、機構(gòu)名稱、聯(lián)系人等基礎(chǔ)信息。除權(quán)利、義務(wù)和責任外，對醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量和內(nèi)容進行細化、量化和標準化，明確醫(yī)保基金使用和醫(yī)療服務(wù)行為的紅線和底線。加強醫(yī)保協(xié)議定期核查工作，督促兩定機構(gòu)和醫(yī)保醫(yī)師按協(xié)議約定履行權(quán)利、義務(wù)和責任，落實自我管理主體責任。2024年全市日常協(xié)議監(jiān)管檢查實現(xiàn)2800余家醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋，自查自糾上繳違規(guī)醫(yī)保基金超400萬元。

強化培訓指導，開展警示教育。定期召開政策培訓會和醫(yī)?；鸢踩窘逃龝敿毥庾x最新醫(yī)保政策，通過剖析醫(yī)保違規(guī)典型案例，對醫(yī)藥機構(gòu)進行警示教育。要求各定點醫(yī)藥機構(gòu)充分認識協(xié)議的重要性，切實增強法律意識和風險意識，嚴格依法依規(guī)履行服務(wù)協(xié)議，維護基金安全。今年以來，共開展政策培訓6批次，參訓人員2100余人次。

深化監(jiān)督考核，發(fā)揮結(jié)果運用。通過智能監(jiān)控系統(tǒng)開展事前、事中、事后全過程監(jiān)督，結(jié)合隨機抽查、重點督查等方式，強化大數(shù)據(jù)篩查，嚴格醫(yī)保協(xié)議處理。同時，制定科學合理考核指標體系，從內(nèi)部制度管理、醫(yī)藥服務(wù)行為規(guī)范、醫(yī)保信息化工作等多個維度，對協(xié)議履約情況進行全面考核，并將考核結(jié)果與年度定點醫(yī)藥機構(gòu)履約保證金返還、協(xié)議續(xù)簽等掛鉤。2024年全市共暫停醫(yī)保結(jié)算關(guān)系36家，解除協(xié)議14家，移交其他行政部門36家，有力震懾了醫(yī)保違法違規(guī)行為。