2025年3月4日，縣醫(yī)保局向縣人民法院贈送“數(shù)據(jù)互通筑法治防線，司法為民守醫(yī)保民生”錦旗，標志著跨部門協(xié)作進入新階段。此前，通過與法院的信息共享機制，醫(yī)保局成功追回一起存在第三方責任導致的違規(guī)報銷基金，進一步鞏固醫(yī)?；鸢踩谰€。

流程再造：標準化管理提升服務效能。2023年4月，績溪縣醫(yī)保局正式實施《績溪縣基本醫(yī)療保險意外傷害經(jīng)辦管理規(guī)程（試行）》，從三方面重構報銷流程：一是簡化材料與承諾制。取消事前公示及重復證明材料，采取“承諾制”，實現(xiàn)外傷報銷直接結(jié)算，報銷時限大大縮短。二是動態(tài)核查機制。醫(yī)保經(jīng)辦人員每周兩次深入縣內(nèi)二級定點醫(yī)療機構病房，通過現(xiàn)場問詢、調(diào)取病歷等方式核實外傷經(jīng)過，2025年累計核查縣域內(nèi)醫(yī)療機構意外傷害311人次，經(jīng)初步核查反饋醫(yī)療機構可直接結(jié)算300人次，直接結(jié)算率達96%。三是縣鄉(xiāng)聯(lián)動調(diào)查。對于案件較復雜的，同步啟動縣鄉(xiāng)聯(lián)合走訪調(diào)查程序，杜絕欺詐騙保案件發(fā)生。

調(diào)解協(xié)同：構建立體化糾紛化解體系。為解決意外傷害責任劃分爭議，縣醫(yī)保局聯(lián)合司法部門建立多元、立體化調(diào)解模式：一是基層調(diào)解擴容。將醫(yī)保專職人員納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)解隊伍，依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)調(diào)解體系快速處理一般案件。二是專業(yè)調(diào)解支撐?？h醫(yī)保局設立人民調(diào)解委員會，聘請法律顧問及相關職能科室人員擔任專職調(diào)解員，對復雜案件提供法律意見，2025年協(xié)助處理復雜案件6例。三是司法聯(lián)動保障。發(fā)揮縣人民法院訴前調(diào)解作用，對調(diào)解成功的案件出具相應調(diào)解書，為醫(yī)?；鹬Ц短峁┮罁?jù)。

數(shù)據(jù)聯(lián)動：跨部門信息共享筑牢防線。績溪縣醫(yī)保局以數(shù)據(jù)互通為核心，構建多維度防騙保網(wǎng)絡：一是多源數(shù)據(jù)比對。聯(lián)合人社、交警部門建立工傷賠付、交通事故與醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)交叉排查機制。二是司法協(xié)作閉環(huán)。與法院簽署《建立績溪縣醫(yī)療保障基金監(jiān)管協(xié)作銜接機制的實施意見》，對涉及醫(yī)療保障基金支付的司法審判案件，實現(xiàn)數(shù)據(jù)以書面函件形式定期推送，2025年共推送相關數(shù)據(jù)41條。三是跨域協(xié)作延伸。與寧國、黃山等周邊城市醫(yī)院建立協(xié)同審核機制，實現(xiàn)結(jié)算報銷業(yè)務跨縣、市域無縫銜接，2025年異地外傷直接結(jié)算36人次，減少群眾墊資壓力。（胡祥偉）