為確保非醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因?qū)е碌馁M(fèi)用極端異常病例能夠得到合理支付，使病種分值能更準(zhǔn)確反映每個(gè)病種的資源消耗，推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革“精細(xì)化”。近日，黃山市醫(yī)療保障局組織開(kāi)展了2023年度全市區(qū)域點(diǎn)數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)（DIP）特殊病例單議評(píng)審工作。在充分聽(tīng)取相關(guān)專(zhuān)家的意見(jiàn)和建議的基礎(chǔ)上，市及各區(qū)縣對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)單議的病例共計(jì)1466份進(jìn)行評(píng)審，做實(shí)了DIP付費(fèi)改革工作。

切實(shí)確定范圍，制定實(shí)施方案。經(jīng)過(guò)前期調(diào)研及充分征求醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見(jiàn)建議，結(jié)合本地實(shí)際，制定我市2023年度特殊病例單議實(shí)施方案，完善特殊病例單議范圍，在上年基礎(chǔ)上增加了三類(lèi)可申請(qǐng)單議的特殊病例。一是已在醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案的新技術(shù)項(xiàng)目且住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到該病種上年度病種組合支付標(biāo)準(zhǔn)3倍以上的住院特殊病例。二是同一醫(yī)院轉(zhuǎn)科（不同疾?。┲委煹那易≡横t(yī)療費(fèi)用達(dá)到該病種上年度病種組合支付標(biāo)準(zhǔn)3倍以上的住院特殊病例。三是為主要診斷和主要操作入組的雙側(cè)器官同一疾病同時(shí)開(kāi)展手術(shù)，且住院醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到該病種上年度病種組合支付標(biāo)準(zhǔn)3倍以上的住院特殊病例。鼓勵(lì)支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展適宜的新技術(shù)項(xiàng)目，引導(dǎo)臨床規(guī)范診療行為，提高我市醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)。

縝密組織實(shí)施，做實(shí)特病單議。一是組建黃山市DIP專(zhuān)家?guī)欤浞职l(fā)揮專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員的專(zhuān)業(yè)權(quán)威作用，確保DIP試點(diǎn)工作高質(zhì)高效開(kāi)展。我市DIP專(zhuān)家?guī)旃灿?jì)300余名，其中臨床專(zhuān)家214名，醫(yī)保編碼質(zhì)控專(zhuān)家88名，參與制定DIP本地化實(shí)施政策、路徑和規(guī)范，特殊病例評(píng)審、分組付費(fèi)結(jié)果評(píng)估等方面的有效溝通。二是統(tǒng)一部署全市特殊病例單議經(jīng)辦工作，召開(kāi)黃山市2023年度定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)考核暨DIP特病單議工作部署會(huì)。學(xué)習(xí)解讀兩定機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)辦法、DIP績(jī)效評(píng)價(jià)辦法、DIP特殊病例單議實(shí)施方案等文件，統(tǒng)籌部署全市兩定機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)考核、DIP特殊病例單議工作。三是明確任務(wù)分配，統(tǒng)籌調(diào)配各區(qū)縣，按市內(nèi)異地交叉的方式進(jìn)行評(píng)審。全市三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)單議的特殊病例以市醫(yī)保中心為主統(tǒng)一組織專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)審；其余醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)單議的特殊病例由相關(guān)區(qū)縣醫(yī)保中心按市醫(yī)保中心的統(tǒng)一調(diào)配，組織專(zhuān)家進(jìn)行評(píng)審。將任務(wù)分配至各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市直及各區(qū)縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)辦人員全員參與，在實(shí)際經(jīng)辦中共同學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步。

核定計(jì)算分值，確保付費(fèi)準(zhǔn)確。經(jīng)專(zhuān)家評(píng)審后通過(guò)特殊病例單議的可按實(shí)際醫(yī)療總費(fèi)用扣除不合理費(fèi)用后重新計(jì)算分值，不符合特殊病例單議申報(bào)范圍的按該病種已公布基準(zhǔn)分值計(jì)算，因診斷或操作填寫(xiě)錯(cuò)誤的重新入組后按該病種基準(zhǔn)分值計(jì)算，存在無(wú)指征住院（低標(biāo)準(zhǔn)住院）、“組別高套”“組別低套”等的，全部拒付該病例全部費(fèi)用。