今年以來，市醫(yī)保局認(rèn)真梳理醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保群眾的醫(yī)保需求，聚焦提升醫(yī)保服務(wù)能力，用好“加減乘除”法，深謀劃出實(shí)招求實(shí)效。

加“傾斜支付”激勵(lì)，提升基金使用質(zhì)效。DIP綜合系數(shù)調(diào)整時(shí)對(duì)重點(diǎn)?？朴枰哉{(diào)增，在系數(shù)設(shè)置上，對(duì)每個(gè)國(guó)家級(jí)重點(diǎn)?？普{(diào)增0.5%、省級(jí)重點(diǎn)?？普{(diào)增0.3%，每個(gè)市級(jí)重點(diǎn)?？普{(diào)增0.1%，合計(jì)不超過3%，省市重點(diǎn)?？撇恢貜?fù)傾斜。增加重點(diǎn)專科預(yù)算。2024年清算時(shí)，按重點(diǎn)學(xué)科等級(jí)兌現(xiàn)激勵(lì)200萬元，其中市立醫(yī)院150萬元，市中醫(yī)醫(yī)院50萬元。支持中醫(yī)學(xué)科建設(shè)。對(duì)我市定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)國(guó)家、省、市衛(wèi)生健康部門認(rèn)定的國(guó)家、省、市級(jí)重點(diǎn)?？?，選擇具有突出臨床療效并兼具辨證施治優(yōu)勢(shì)的病種，在原分值基礎(chǔ)上增加分值激勵(lì)。2024年度清算時(shí)組織專家審核通過327例病例，給予在原分值基礎(chǔ)上增加5%的激勵(lì)。

減“開方購(gòu)藥”流程，方便患者續(xù)方取藥。鼓勵(lì)“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為有續(xù)方取藥需求、病情穩(wěn)定的特慢病患者開通購(gòu)藥服務(wù)“綠色通道”，提供開方購(gòu)藥便利服務(wù)，降低患者非必要的就診費(fèi)用，減少患者購(gòu)藥等待時(shí)間。從今年1月1日起，配備“雙通道”藥品的定點(diǎn)零售藥店實(shí)現(xiàn)通過電子處方流轉(zhuǎn)購(gòu)藥結(jié)算，更好地滿足了參保群眾對(duì)便捷醫(yī)保服務(wù)的需求。今年上半年，全市共通過醫(yī)保電子處方中心流轉(zhuǎn)醫(yī)保結(jié)算17721筆電子處方，處方流轉(zhuǎn)率、處方取藥率位居全省第三。

乘“數(shù)據(jù)發(fā)布”之力，賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)精細(xì)化管理。組建由市醫(yī)保部門工作人員及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表共同組成、覆蓋全市各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共230人的數(shù)據(jù)工作組專家?guī)?，定期審核分析基金運(yùn)行情況，并向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)布醫(yī)?；鹗罩?、結(jié)算及服務(wù)質(zhì)量效率等關(guān)鍵數(shù)據(jù)。依托“數(shù)據(jù)賦能+臨床反饋+政策協(xié)同”，試點(diǎn)按病種分值（DIP）付費(fèi)醫(yī)?；鹬С稣{(diào)控機(jī)制建設(shè)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量高、成本控制好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予適當(dāng)獎(jiǎng)勵(lì)，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制病例數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)；對(duì)存在違規(guī)行為及異常指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行嚴(yán)格約束，引導(dǎo)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理收治患者、規(guī)范診療行為，降低患者個(gè)人負(fù)擔(dān)。目前，我市已完成2次面對(duì)面數(shù)據(jù)發(fā)布，建立了順暢、有效、坦誠(chéng)的溝通交流機(jī)制，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保管理源自臨床、尊重臨床、服務(wù)臨床、引導(dǎo)臨床的改革目標(biāo)，更多更好賦能醫(yī)療機(jī)構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。

除“線下考核”之弊，為基層減負(fù)賦能。開發(fā)“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)系統(tǒng)”，將傳統(tǒng)線下考核方式全面升級(jí)為線上信息化考核模式，減少年度考核時(shí)當(dāng)次現(xiàn)場(chǎng)發(fā)現(xiàn)問題扣分占比，更加側(cè)重醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的日常管理和年度整體表現(xiàn)。根據(jù)醫(yī)保工作實(shí)際，精準(zhǔn)設(shè)計(jì)線上考核模塊，具體包括醫(yī)療保障基礎(chǔ)管理、醫(yī)藥服務(wù)管理、信息系統(tǒng)管理和醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議履行情況等，其中住院醫(yī)療機(jī)構(gòu)7項(xiàng)21個(gè)指標(biāo)、單純門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)3項(xiàng)12個(gè)指標(biāo)、定點(diǎn)零售藥店4項(xiàng)指標(biāo)。此舉不僅減少了人工操作、降低了考核成本，還確?？己斯_透明，考核結(jié)果有據(jù)可查。