原標題：上海創(chuàng)新藥械多元支付保障機制基本建立，示范效應正逐步顯現(xiàn)

　　為創(chuàng)新埋單，讓患者受益

　　■“28條”實施半年多來，基本醫(yī)保和商業(yè)保險攜手對上海“新優(yōu)藥械”目錄內(nèi)產(chǎn)品實現(xiàn)全覆蓋，創(chuàng)新藥械入院更加暢通

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　　在創(chuàng)新藥領域，當一款藥物的年銷售額達到10億美元，就會成為“十億美元分子”，躋身全球級別的“重磅炸彈”藥物之列。

　　去年，國內(nèi)首個“重磅炸彈”終于出現(xiàn)：百濟神州自主研發(fā)的抗癌藥澤布替尼全年全球銷售額達13億美元，成為第一款年銷售超過10億美元的國產(chǎn)創(chuàng)新藥。

　　澤布替尼雖是新藥，卻早已惠及廣大中國患者。在2020年即國內(nèi)獲批上市當年，澤布替尼就被納入國家醫(yī)保目錄，去年又成功續(xù)約并新增兩項適應癥納入目錄，進一步提升了患者對高品質(zhì)藥物的可負擔性。

　　這是一個醫(yī)保為創(chuàng)新埋單，最終令患者受益的經(jīng)典故事。

　　如何書寫更多這樣的故事?從地方層面出發(fā)，上海正不斷探索。去年7月，市醫(yī)保局等七部門出臺了《上海市進一步完善多元支付機制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，提出九方面28條措施，推進完善創(chuàng)新藥械的后端支付機制，穩(wěn)定前端產(chǎn)業(yè)預期。

　　作為全國首個地方醫(yī)保支持創(chuàng)新的“大動作”，文件一問世便在醫(yī)藥圈掀起熱議，被業(yè)內(nèi)稱為“28條”。實施半年多來，基本醫(yī)保和商業(yè)保險攜手對上?！靶聝?yōu)藥械”目錄內(nèi)產(chǎn)品實現(xiàn)全覆蓋，創(chuàng)新藥械入院更加暢通。2023年，上海醫(yī)療機構采購國談創(chuàng)新藥金額108億元，同比增長73.1%。

　　由此，上海創(chuàng)新藥械多元支付保障機制基本建立，示范效應正逐步顯現(xiàn)。

　　暢通創(chuàng)新藥械入院機制

　　“很興奮，很激動。”恒瑞醫(yī)藥董事、副總經(jīng)理張連山回想起“28條”發(fā)布當天自己的心情。“對我們來說是一劑強心針。”

　　回國十多年，張連山見證并參與了國內(nèi)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展。他舉例，過去我國患者往往用不到用不起靶向藥，“但現(xiàn)在能想象到的靶向藥，中國都有，而且可及性和可負擔性大大提高”。

　　去年，恒瑞醫(yī)藥子公司上海盛迪醫(yī)藥有限公司申報的1類創(chuàng)新藥阿得貝利單抗注射液獲批上市，為小細胞肺癌患者提供了新的治療選擇，其療效和安全性都被證明不輸進口藥。這就是典型的一例。

　　盡管產(chǎn)業(yè)一路高歌猛進，張連山表示，做創(chuàng)新藥投入大、周期長、風險高，如果創(chuàng)新成果落地轉(zhuǎn)化困難，企業(yè)也難以保證長期的創(chuàng)新投入——事實上，這是目前大部分創(chuàng)新藥企面臨的難題。

　　“無論是進入國家醫(yī)保目錄，還是進了目錄后如何打通最后一公里，真正實現(xiàn)患者可及，都是曾困擾我們創(chuàng)新藥企的問題?！卑贊裰葜袊虡I(yè)準入負責人黃藝鳳直言。

　　“28條”就是上海醫(yī)保部門為解題跨出的一大步。

　　作為中國醫(yī)藥市場最大的支付方，醫(yī)?；鹪趺椿ǎ苯雨P系到一款款創(chuàng)新藥械的命運。有人疑惑：以“保基本”為原則的基本醫(yī)保，究竟能不能為創(chuàng)新騰出空間?甚至有種聲音認為，醫(yī)保的主要任務就是控費，這和支持創(chuàng)新背道而馳，兼顧兩者幾乎是“不可能完成的任務”。

　　“這是比較片面的一種理解?！笔嗅t(yī)保局局長夏科家指出，過去十年，上海基本醫(yī)療保險基金總支出年均復合增長12%，市民更多就醫(yī)需求得以滿足，這顯然不是簡單“控費”能產(chǎn)生的效果?！氨绕鹂刭M，我們更重視的是在總量持續(xù)增長的同時優(yōu)化結構，提高醫(yī)?；鹗褂眯??！?/p>

　　推動新版國家醫(yī)保目錄落地就是一招。近年來，隨著越來越多創(chuàng)新藥進入國家醫(yī)保目錄，“進得了醫(yī)保，進不了醫(yī)院”的問題接踵而至。對此，“28條”提出對醫(yī)療機構使用創(chuàng)新藥實行前三年單列支付、不占用醫(yī)院醫(yī)保額度等舉措，消除醫(yī)院用藥顧慮，同時進一步暢通創(chuàng)新藥械入院機制，規(guī)定醫(yī)保額度對醫(yī)療機構使用創(chuàng)新藥械重點傾斜，簡化醫(yī)療器械掛網(wǎng)流程。

　　今年1月10日，就在新版國家醫(yī)保藥品目錄實施第10天，市醫(yī)保局牽頭組織了一場藥企、醫(yī)院和政府部門三方互動交流活動，為企業(yè)與醫(yī)療機構搭建溝通平臺，推動創(chuàng)新藥更快進入臨床應用。

　　在采訪中，多家藥企相關負責人對這次交流印象很深，期待這類活動能夠常態(tài)化。從實際效果來看，黃藝鳳透露，百濟神州今年納入目錄的一款抗癌藥，在上海通過藥事會正式進院的比例是全國最高的?！斑@讓我們更有信心持續(xù)投入研發(fā)了?！?/p>

　　醫(yī)保商保銜接迎機遇

　　前不久，2024版“滬惠保”投保窗口開啟。2小時后參保人數(shù)突破百萬，較去年同期提前6小時。

　　邁入第四個年頭，當不少惠民保產(chǎn)品表現(xiàn)乏力，“滬惠?！钡臒岫葹楹尾粶p反增，發(fā)展為全國參保規(guī)模最大的惠民保項目??

　　持續(xù)升級的保障責任無疑是原因之一。比如，新版“滬惠?！痹俅卧黾犹厮幏N類，國內(nèi)特定高額藥品從去年的36種擴增至41種，海外特藥從去年的15種擴增至28種，CAR-T治療藥品從去年的2種增至3種，覆蓋上海市民高發(fā)病種。

　　新藥、好藥被納入以“滬惠?！睘榇淼纳虡I(yè)健康保險，既使參保人受益，也給予相關創(chuàng)新藥械企業(yè)合理的回報——這是上海醫(yī)保部門經(jīng)過多年實踐后得出的另一個破局思路。

　　“無論一個地方的醫(yī)?；鸺业兹绾魏駥崳疾豢赡芨采w所有創(chuàng)新藥械?！睒I(yè)內(nèi)人士指出，要支持創(chuàng)新，多元支付保障機制的建立尤為關鍵。也就是說，除了基本醫(yī)保，還要充分發(fā)揮商業(yè)健康保險的價值，使之吸納臨床價值突出但價格昂貴的創(chuàng)新藥械，更好滿足患者和產(chǎn)業(yè)的需求。

　　過去，一款創(chuàng)新藥想要納入商業(yè)健康保險，有哪些堵點?由波士頓咨詢、中再壽險、鎂信健康共同編撰的《中國商業(yè)健康險創(chuàng)新藥支付白皮書》指出，商業(yè)健康險對創(chuàng)新藥的支付貢獻仍然比較有限，亟須在產(chǎn)品創(chuàng)新、籌資支持、目錄納入、服務銜接、支付方式上取得突破。

　　鎂信健康創(chuàng)始人兼首席執(zhí)行官張小棟分析，藥險天然的產(chǎn)業(yè)壁壘、醫(yī)療數(shù)據(jù)的缺乏、商保診療服務的不足、商保風控需求等都是制約創(chuàng)新藥進入商保的因素，需要醫(yī)藥企業(yè)、保險公司、專業(yè)的第三方平臺共同探索信息共享和風險共擔機制。

　　“28條”就是奔著解決這些問題而來。其中16條措施均與促進商業(yè)健康險規(guī)范發(fā)展有關，成為“28條”中最為令人矚目的部分。

　　例如，“28條”提出要支持將創(chuàng)新性強、療效確切、臨床急需的創(chuàng)新藥械納入商業(yè)健康保險支付范圍，進一步加大對購買商業(yè)健康保險政策的支持力度，重點包括鼓勵商保公司開發(fā)稅優(yōu)保險產(chǎn)品，在“隨申辦—保險碼”建設醫(yī)保個人賬戶結余資金購買產(chǎn)品專區(qū)。目前，已有“滬惠保”等14款商業(yè)健康險產(chǎn)品可供市民使用醫(yī)保個人賬戶資金購買，年內(nèi)還將增加至少7款產(chǎn)品。

　　在政策支持下，鼓勵購買商業(yè)健康保險的氛圍逐步形成，帶動創(chuàng)新藥械加速落地。恒瑞醫(yī)藥的阿得貝利單抗注射液納入“滬惠保”特藥目錄后，很快被上海數(shù)十家醫(yī)療機構使用，滿足臨床需求的同時減輕了患者的負擔。“作為研發(fā)者，我們非常欣慰，期待將來能進入更多醫(yī)療機構、惠及更多患者。”張連山表示。

　　“期盼了很多年的醫(yī)保商保銜接，如今迎來了好機會。”平安健康保險總經(jīng)理助理、總精算師丁雯說，在“28條”政策加持下，基本醫(yī)保和商業(yè)保險對上?！靶聝?yōu)藥械”目錄內(nèi)產(chǎn)品實現(xiàn)全覆蓋，讓老百姓能夠盡快用上國內(nèi)外最新、最好的藥，這也是保險從業(yè)者的追求。

　　全方位支持商業(yè)健康險

　　縱觀世界各國醫(yī)療保障制度，商業(yè)健康保險都被視為多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。不過，對比發(fā)達國家來看，中國商業(yè)健康險市場仍處于起步階段，總體規(guī)模較小。

　　在上海，一個共識已經(jīng)形成：醫(yī)保作為“大哥”，要扶一把商?！靶〉堋?，而且這種扶持應該是連續(xù)性的。因此，除了放開醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康險外，“28條”還從產(chǎn)品定位、產(chǎn)品開發(fā)、合作監(jiān)管、產(chǎn)品推廣、快速理賠等方面出發(fā)，全方位支持商業(yè)健康險發(fā)展。

　　比如，老年人、帶病體人群投保難曾是健康險的“通病”。究其原因，缺乏有效的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)支撐是主要因素。

　　“以前，商業(yè)健康保險產(chǎn)品的方案設計和定價很大程度上依靠統(tǒng)計機構發(fā)布的人身數(shù)據(jù)，還有保司自己的理賠數(shù)據(jù)經(jīng)驗。”太保產(chǎn)險上?？偛繄F客經(jīng)營管理中心綜合市場部、健康保險事業(yè)部總經(jīng)理楊逸說，這就導致保險產(chǎn)品責任、定價與真實就醫(yī)情況和市場需求相割裂。

　　打通數(shù)據(jù)壁壘迫在眉睫。為此，“28條”率先提出支持符合條件的商業(yè)保險公司在合規(guī)、安全基礎上依法利用大數(shù)據(jù)開展測算，實現(xiàn)科學精準定價，目前已有多款商業(yè)健康保險產(chǎn)品通過大數(shù)據(jù)測算完成開發(fā)設計。此外，推動醫(yī)保數(shù)據(jù)通過“隨申辦”與保險行業(yè)銷售平臺、渠道聯(lián)動，方便商保公司核驗個人資格情況；在個人授權基礎上，推進醫(yī)保電子診療數(shù)據(jù)應用于商保產(chǎn)品的“快賠”“直賠”，提高核賠效率。

　　在數(shù)據(jù)共享基礎上，商保產(chǎn)品定位得以調(diào)整。上海不少商業(yè)健康險逐步放寬投保條件，擴大覆蓋人群，從嚴格限制健康體到逐步向既往癥放開。如去年對外開放投保的平安健康保險“滬兒保”，既往癥可?？少r；近期上市的“滬享保”將首次投保年齡放寬到65周歲，部分有結節(jié)和“三高”人群也可投保。

　　“‘28條’推出后這半年，健康險都‘卷’起來了?！睏钜蓍_玩笑說。

　　上?！靶聝?yōu)藥械”目錄內(nèi)產(chǎn)品實現(xiàn)全覆蓋后，怎樣寫好“下半篇故事”?在張連山看來，創(chuàng)新藥械納入商業(yè)保險目錄只是第一步，接下來各方要著力提高商業(yè)保險參與率，使得創(chuàng)新藥械通過多元支付方式為更多患者所使用，這樣才能真正給予企業(yè)回報，激發(fā)創(chuàng)新活力。

　　據(jù)悉，上海將繼續(xù)擴大商業(yè)健康保險對生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)支持范圍，豐富個人賬戶購買商業(yè)健康產(chǎn)品供給，推動對企業(yè)購買高端商業(yè)醫(yī)療保險給予政策支持，加快推動商業(yè)健康保險尤其是高端產(chǎn)品“直賠”“直付”。