記者 周程祎
在創(chuàng)新藥領(lǐng)域，當(dāng)一款藥物的年銷售額達(dá)到10億美元，就會成為“十億美元分子”，躋身全球級別的“重磅炸彈”藥物之列。
去年，國內(nèi)首個“重磅炸彈”終于出現(xiàn)：百濟(jì)神州自主研發(fā)的抗癌藥澤布替尼全年全球銷售額達(dá)13億美元，成為第一款年銷售超過10億美元的國產(chǎn)創(chuàng)新藥。
澤布替尼雖是新藥，卻早已惠及廣大中國患者。在2020年即國內(nèi)獲批上市當(dāng)年，澤布替尼就被納入國家醫(yī)保目錄，去年又成功續(xù)約并新增兩項(xiàng)適應(yīng)癥納入目錄，進(jìn)一步提升了患者對高品質(zhì)藥物的可負(fù)擔(dān)性。
這是一個醫(yī)保為創(chuàng)新埋單，最終令患者受益的經(jīng)典故事。
如何書寫更多這樣的故事？從地方層面出發(fā)，上海正不斷探索。去年7月，市醫(yī)保局等七部門出臺了《上海市進(jìn)一步完善多元支付機(jī)制支持創(chuàng)新藥械發(fā)展的若干措施》，提出九方面28條措施，推進(jìn)完善創(chuàng)新藥械的后端支付機(jī)制，穩(wěn)定前端產(chǎn)業(yè)預(yù)期。
作為全國首個地方醫(yī)保支持創(chuàng)新的“大動作”，文件一問世便在醫(yī)藥圈掀起熱議，被業(yè)內(nèi)稱為“28條”。實(shí)施半年多來，基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)攜手對上海“新優(yōu)藥械”目錄內(nèi)產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)全覆蓋，創(chuàng)新藥械入院更加暢通。2023年，上海醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購國談創(chuàng)新藥金額108億元，同比增長73.1%。
由此，上海創(chuàng)新藥械多元支付保障機(jī)制基本建立，示范效應(yīng)正逐步顯現(xiàn)。
暢通創(chuàng)新藥械入院機(jī)制
“很興奮，很激動。”恒瑞醫(yī)藥董事、副總經(jīng)理張連山回想起“28條”發(fā)布當(dāng)天自己的心情。“對我們來說是一劑強(qiáng)心針。”
回國十多年，張連山見證并參與了國內(nèi)生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的快速發(fā)展。他舉例，過去我國患者往往用不到用不起靶向藥，“但現(xiàn)在能想象到的靶向藥，中國都有，而且可及性和可負(fù)擔(dān)性大大提高”。
去年，恒瑞醫(yī)藥子公司上海盛迪醫(yī)藥有限公司申報(bào)的1類創(chuàng)新藥阿得貝利單抗注射液獲批上市，為小細(xì)胞肺癌患者提供了新的治療選擇，其療效和安全性都被證明不輸進(jìn)口藥。這就是典型的一例。
盡管產(chǎn)業(yè)一路高歌猛進(jìn)，張連山表示，做創(chuàng)新藥投入大、周期長、風(fēng)險(xiǎn)高，如果創(chuàng)新成果落地轉(zhuǎn)化困難，企業(yè)也難以保證長期的創(chuàng)新投入——事實(shí)上，這是目前大部分創(chuàng)新藥企面臨的難題。
“無論是進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，還是進(jìn)了目錄后如何打通最后一公里，真正實(shí)現(xiàn)患者可及，都是曾困擾我們創(chuàng)新藥企的問題。”百濟(jì)神州中國商業(yè)準(zhǔn)入負(fù)責(zé)人黃藝鳳直言。
“28條”就是上海醫(yī)保部門為解題跨出的一大步。
作為中國醫(yī)藥市場最大的支付方，醫(yī)?；鹪趺椿?，直接關(guān)系到一款款創(chuàng)新藥械的命運(yùn)。有人疑惑：以“?；?rdquo;為原則的基本醫(yī)保，究竟能不能為創(chuàng)新騰出空間？甚至有種聲音認(rèn)為，醫(yī)保的主要任務(wù)就是控費(fèi)，這和支持創(chuàng)新背道而馳，兼顧兩者幾乎是“不可能完成的任務(wù)”。
“這是比較片面的一種理解。”市醫(yī)保局局長夏科家指出，過去十年，上?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金總支出年均復(fù)合增長12%，市民更多就醫(yī)需求得以滿足，這顯然不是簡單“控費(fèi)”能產(chǎn)生的效果。“比起控費(fèi)，我們更重視的是在總量持續(xù)增長的同時優(yōu)化結(jié)構(gòu)，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。”
推動新版國家醫(yī)保目錄落地就是一招。近年來，隨著越來越多創(chuàng)新藥進(jìn)入國家醫(yī)保目錄，“進(jìn)得了醫(yī)保，進(jìn)不了醫(yī)院”的問題接踵而至。對此，“28條”提出對醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用創(chuàng)新藥實(shí)行前三年單列支付、不占用醫(yī)院醫(yī)保額度等舉措，消除醫(yī)院用藥顧慮，同時進(jìn)一步暢通創(chuàng)新藥械入院機(jī)制，規(guī)定醫(yī)保額度對醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用創(chuàng)新藥械重點(diǎn)傾斜，簡化醫(yī)療器械掛網(wǎng)流程。
今年1月10日，就在新版國家醫(yī)保藥品目錄實(shí)施第10天，市醫(yī)保局牽頭組織了一場藥企、醫(yī)院和政府部門三方互動交流活動，為企業(yè)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)搭建溝通平臺，推動創(chuàng)新藥更快進(jìn)入臨床應(yīng)用。
在采訪中，多家藥企相關(guān)負(fù)責(zé)人對這次交流印象很深，期待這類活動能夠常態(tài)化。從實(shí)際效果來看，黃藝鳳透露，百濟(jì)神州今年納入目錄的一款抗癌藥，在上海通過藥事會正式進(jìn)院的比例是全國最高的。“這讓我們更有信心持續(xù)投入研發(fā)了。”
醫(yī)保商保銜接迎機(jī)遇
前不久，2024版“滬惠保”投保窗口開啟。2小時后參保人數(shù)突破百萬，較去年同期提前6小時。
邁入第四個年頭，當(dāng)不少惠民保產(chǎn)品表現(xiàn)乏力，“滬惠保”的熱度為何不減反增，發(fā)展為全國參保規(guī)模最大的惠民保項(xiàng)目？
持續(xù)升級的保障責(zé)任無疑是原因之一。比如，新版“滬惠保”再次增加特藥種類，國內(nèi)特定高額藥品從去年的36種擴(kuò)增至41種，海外特藥從去年的15種擴(kuò)增至28種，CAR-T治療藥品從去年的2種增至3種，覆蓋上海市民高發(fā)病種。
新藥、好藥被納入以“滬惠保”為代表的商業(yè)健康保險(xiǎn)，既使參保人受益，也給予相關(guān)創(chuàng)新藥械企業(yè)合理的回報(bào)——這是上海醫(yī)保部門經(jīng)過多年實(shí)踐后得出的另一個破局思路。
“無論一個地方的醫(yī)?；鸺业兹绾魏駥?shí)，都不可能覆蓋所有創(chuàng)新藥械。”業(yè)內(nèi)人士指出，要支持創(chuàng)新，多元支付保障機(jī)制的建立尤為關(guān)鍵。也就是說，除了基本醫(yī)保，還要充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的價值，使之吸納臨床價值突出但價格昂貴的創(chuàng)新藥械，更好滿足患者和產(chǎn)業(yè)的需求。
過去，一款創(chuàng)新藥想要納入商業(yè)健康保險(xiǎn)，有哪些堵點(diǎn)？由波士頓咨詢、中再壽險(xiǎn)、鎂信健康共同編撰的《中國商業(yè)健康險(xiǎn)創(chuàng)新藥支付白皮書》指出，商業(yè)健康險(xiǎn)對創(chuàng)新藥的支付貢獻(xiàn)仍然比較有限，亟須在產(chǎn)品創(chuàng)新、籌資支持、目錄納入、服務(wù)銜接、支付方式上取得突破。
鎂信健康創(chuàng)始人兼首席執(zhí)行官張小棟分析，藥險(xiǎn)天然的產(chǎn)業(yè)壁壘、醫(yī)療數(shù)據(jù)的缺乏、商保診療服務(wù)的不足、商保風(fēng)控需求等都是制約創(chuàng)新藥進(jìn)入商保的因素，需要醫(yī)藥企業(yè)、保險(xiǎn)公司、專業(yè)的第三方平臺共同探索信息共享和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。
“28條”就是奔著解決這些問題而來。其中16條措施均與促進(jìn)商業(yè)健康險(xiǎn)規(guī)范發(fā)展有關(guān)，成為“28條”中最為令人矚目的部分。
例如，“28條”提出要支持將創(chuàng)新性強(qiáng)、療效確切、臨床急需的創(chuàng)新藥械納入商業(yè)健康保險(xiǎn)支付范圍，進(jìn)一步加大對購買商業(yè)健康保險(xiǎn)政策的支持力度，重點(diǎn)包括鼓勵商保公司開發(fā)稅優(yōu)保險(xiǎn)產(chǎn)品，在“隨申辦—保險(xiǎn)碼”建設(shè)醫(yī)保個人賬戶結(jié)余資金購買產(chǎn)品專區(qū)。目前，已有“滬惠保”等14款商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品可供市民使用醫(yī)保個人賬戶資金購買，年內(nèi)還將增加至少7款產(chǎn)品。
在政策支持下，鼓勵購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的氛圍逐步形成，帶動創(chuàng)新藥械加速落地。恒瑞醫(yī)藥的阿得貝利單抗注射液納入“滬惠保”特藥目錄后，很快被上海數(shù)十家醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用，滿足臨床需求的同時減輕了患者的負(fù)擔(dān)。“作為研發(fā)者，我們非常欣慰，期待將來能進(jìn)入更多醫(yī)療機(jī)構(gòu)、惠及更多患者。”張連山表示。
“期盼了很多年的醫(yī)保商保銜接，如今迎來了好機(jī)會。”平安健康保險(xiǎn)總經(jīng)理助理、總精算師丁雯說，在“28條”政策加持下，基本醫(yī)保和商業(yè)保險(xiǎn)對上海“新優(yōu)藥械”目錄內(nèi)產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)全覆蓋，讓老百姓能夠盡快用上國內(nèi)外最新、最好的藥，這也是保險(xiǎn)從業(yè)者的追求。
全方位支持商業(yè)健康險(xiǎn)
縱觀世界各國醫(yī)療保障制度，商業(yè)健康保險(xiǎn)都被視為多層次醫(yī)療保障體系中的重要組成部分。不過，對比發(fā)達(dá)國家來看，中國商業(yè)健康險(xiǎn)市場仍處于起步階段，總體規(guī)模較小。
在上海，一個共識已經(jīng)形成：醫(yī)保作為“大哥”，要扶一把商保“小弟”，而且這種扶持應(yīng)該是連續(xù)性的。因此，除了放開醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康險(xiǎn)外，“28條”還從產(chǎn)品定位、產(chǎn)品開發(fā)、合作監(jiān)管、產(chǎn)品推廣、快速理賠等方面出發(fā)，全方位支持商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展。
比如，老年人、帶病體人群投保難曾是健康險(xiǎn)的“通病”。究其原因，缺乏有效的健康醫(yī)療數(shù)據(jù)支撐是主要因素。
“以前，商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的方案設(shè)計(jì)和定價很大程度上依靠統(tǒng)計(jì)機(jī)構(gòu)發(fā)布的人身數(shù)據(jù)，還有保司自己的理賠數(shù)據(jù)經(jīng)驗(yàn)。”太保產(chǎn)險(xiǎn)上?？偛繄F(tuán)客經(jīng)營管理中心綜合市場部、健康保險(xiǎn)事業(yè)部總經(jīng)理?xiàng)钜菡f，這就導(dǎo)致保險(xiǎn)產(chǎn)品責(zé)任、定價與真實(shí)就醫(yī)情況和市場需求相割裂。
打通數(shù)據(jù)壁壘迫在眉睫。為此，“28條”率先提出支持符合條件的商業(yè)保險(xiǎn)公司在合規(guī)、安全基礎(chǔ)上依法利用大數(shù)據(jù)開展測算，實(shí)現(xiàn)科學(xué)精準(zhǔn)定價，目前已有多款商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品通過大數(shù)據(jù)測算完成開發(fā)設(shè)計(jì)。此外，推動醫(yī)保數(shù)據(jù)通過“隨申辦”與保險(xiǎn)行業(yè)銷售平臺、渠道聯(lián)動，方便商保公司核驗(yàn)個人資格情況；在個人授權(quán)基礎(chǔ)上，推進(jìn)醫(yī)保電子診療數(shù)據(jù)應(yīng)用于商保產(chǎn)品的“快賠”“直賠”，提高核賠效率。
在數(shù)據(jù)共享基礎(chǔ)上，商保產(chǎn)品定位得以調(diào)整。上海不少商業(yè)健康險(xiǎn)逐步放寬投保條件，擴(kuò)大覆蓋人群，從嚴(yán)格限制健康體到逐步向既往癥放開。如去年對外開放投保的平安健康保險(xiǎn)“滬兒保”，既往癥可?？少r；近期上市的“滬享保”將首次投保年齡放寬到65周歲，部分有結(jié)節(jié)和“三高”人群也可投保。
“‘28條’推出后這半年，健康險(xiǎn)都‘卷’起來了。”楊逸開玩笑說。
上海“新優(yōu)藥械”目錄內(nèi)產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)全覆蓋后，怎樣寫好“下半篇故事”？在張連山看來，創(chuàng)新藥械納入商業(yè)保險(xiǎn)目錄只是第一步，接下來各方要著力提高商業(yè)保險(xiǎn)參與率，使得創(chuàng)新藥械通過多元支付方式為更多患者所使用，這樣才能真正給予企業(yè)回報(bào)，激發(fā)創(chuàng)新活力。
據(jù)悉，上海將繼續(xù)擴(kuò)大商業(yè)健康保險(xiǎn)對生物醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)支持范圍，豐富個人賬戶購買商業(yè)健康產(chǎn)品供給，推動對企業(yè)購買高端商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)給予政策支持，加快推動商業(yè)健康保險(xiǎn)尤其是高端產(chǎn)品“直賠”“直付”。
