溫州版“慢病碼”來了。日前，溫州市出臺《高血壓糖尿病全周期健康“五色一圖一指數(shù)”管理方案(試行)》，明確利用大數(shù)據(jù)自動分析對原發(fā)性高血壓、2型糖尿病患者實行分級分層管理，提高慢性病患者全周期健康管理水平。據(jù)悉，這在全省尚屬首創(chuàng)。

　　精準智控 覆蓋百萬慢病人群

　　未來，人們的慢病狀況將以不同顏色出現(xiàn)在醫(yī)生的HIS電腦端或是個人的健康檔案中。這也將成為溫州人的“慢病碼”。

　　市衛(wèi)健委基婦處相關(guān)負責人告訴記者，五色圖的對象為全市慢病高危人群及患者。通過“綠色、藍色、黃色、橙色、紅色”五種顏色，將高血壓和糖尿病患者進行分級。其中，綠色、藍色為有風險因素的健康人群，黃色、橙色和紅色則為已確診的患者，黃色則表示暫無并發(fā)癥，橙色為出現(xiàn)靶器官損害或有并發(fā)癥的，紅色則為出現(xiàn)急危癥等情況。

　　據(jù)不完全統(tǒng)計，溫州市慢病人群百萬名左右。通過結(jié)合健康檔案數(shù)據(jù)、體檢、就診等情況進行大數(shù)據(jù)分析后，每位患者都將形成一種顏色，今后隨著病情的變化顏色也將動態(tài)調(diào)整。

　　不過，當前“五色圖”暫不對個人開放，只應用于HIS系統(tǒng)和健康檔案系統(tǒng)醫(yī)生端的提醒。“也就是說，患者到基層就診，一刷卡醫(yī)生就能立即了解病情，為精準診治和后續(xù)隨訪管理提供參考，對不同顏色的居民提供更加精準的健康管理服務。”

　　溫州市創(chuàng)新的管理辦法，除對患者進行五色分類外，通過“一圖一指數(shù)”將慢病管理引入基層績效評價。其中“一圖”主要應用于動態(tài)評估縣(市、區(qū))和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)兩級“兩慢病”規(guī)范管理覆蓋和管理效果情況。“一指數(shù)”，即區(qū)域內(nèi)慢病健康管理指數(shù)，包括規(guī)范管理數(shù)量占比、管理效果、分級診療等指標，最終大數(shù)據(jù)測算的分值將和慢病績效評價管理掛鉤。

　　聯(lián)動推進 倒逼科學規(guī)范管理

　　根據(jù)要求，“五色一圖一指數(shù)”管理將與完善慢病簽約服務模式、推進分級診療協(xié)同機制、建立大數(shù)據(jù)信息化平臺、促進慢病績效評價管理等聯(lián)動推進。

　　據(jù)統(tǒng)計，溫州市現(xiàn)有數(shù)千支家庭醫(yī)生團隊。下一步，在完善以全科醫(yī)生為主體的全專融合型家庭醫(yī)生團隊的基礎上，縣(市、區(qū))級疾控中心慢病防治專業(yè)人員將深入家庭醫(yī)生團隊，全面參與“兩慢病”患者管理。

　　在分級診療中，由全科醫(yī)生為診斷為原發(fā)性高血壓、2型糖尿病的患者制訂治療方案，為其建立專病檔案，按簽約內(nèi)容開展日常治療、體檢、健康管理。一旦出現(xiàn)病情變化，判斷患者符合轉(zhuǎn)診標準，經(jīng)患者和家屬知情同意，提供轉(zhuǎn)診服務。二級及以上醫(yī)院專科醫(yī)師定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)合門診出診、巡診，指導和支撐家庭醫(yī)生團隊開展“兩慢病”健康管理，對“兩慢病”分級診療服務質(zhì)量進行評估。

　　目前，“五色一圖一指數(shù)”正處于大數(shù)據(jù)分析期，有望于9月初正式上線啟用。溫州市將試行建立慢病“五色一圖一指數(shù)”管理系統(tǒng)，確定核心數(shù)據(jù)模型，關(guān)聯(lián)慢病有關(guān)重點健康指標，不定期針對健康管理情況進行大數(shù)據(jù)全庫分析，通過公式運算顯示出慢病圖和健康指數(shù)，形成客觀、準確的慢病管理評估結(jié)果。

　　“聯(lián)動推進，最終目的是為倒逼兩慢病管理更科學規(guī)范，形成可復制可推廣的健康管理機制。”《方案》明確，各縣(市、區(qū))要將慢病“五色一圖一指數(shù)”管理法應用到對醫(yī)共體、對基本公共衛(wèi)生服務項目和家庭醫(yī)生簽約服務的績效評價管理中，結(jié)合基層補償機制改革，落實兩慢病管理工作當量，運用標化工作當量法落實績效評價結(jié)果，從而有效調(diào)動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和醫(yī)務人員的積極性。(記者 孫余丹)