近年來(lái)，淮陰區(qū)始終把守護(hù)人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”作為首要任務(wù)，創(chuàng)新“333”工作法，著力破解基層醫(yī)療保障基金監(jiān)管難題，織密醫(yī)療保障基金使用“監(jiān)管網(wǎng)”。

健全“三項(xiàng)機(jī)制”，因地制宜開(kāi)展監(jiān)督檢查。健全分析研判機(jī)制。各監(jiān)管片區(qū)圍繞舉報(bào)線索、日常檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、巡察反饋等發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，分析研判基金監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)。2023年以來(lái)，梳理出超范圍收費(fèi)、串換診療項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)等七大類(lèi)常見(jiàn)違規(guī)問(wèn)題共110余個(gè)。健全先行試點(diǎn)機(jī)制。依據(jù)前期分析研判出的基金監(jiān)管薄弱環(huán)節(jié)，在一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行試點(diǎn)，結(jié)合本區(qū)實(shí)際探索“數(shù)據(jù)篩查+現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)”“自查自糾+抽查復(fù)查”檢查新模式，以基金監(jiān)管條例為依據(jù)，著力開(kāi)展把問(wèn)題找實(shí)、原因析透、責(zé)任厘清的高質(zhì)量檢查工作。健全分享推廣機(jī)制。在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，延伸檢查模式至全區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，組織開(kāi)展檢查前大數(shù)據(jù)篩查疑點(diǎn)問(wèn)題、檢查人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)。2023年，各片區(qū)采取新模式整合監(jiān)管力量對(duì)全區(qū)50家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展有重點(diǎn)、全方位的檢查工作，切實(shí)推進(jìn)基金監(jiān)管高質(zhì)量開(kāi)展。

聚焦“三個(gè)維度”，構(gòu)建全面覆蓋監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)。聚焦部門(mén)聯(lián)動(dòng)深度。區(qū)醫(yī)保局、區(qū)紀(jì)委、公安等部門(mén)通力協(xié)作，用好案件線索移送行刑銜接、行紀(jì)銜接，區(qū)醫(yī)保局、區(qū)衛(wèi)健委、市管局聯(lián)合開(kāi)展“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”監(jiān)管。2023年，共移送公安機(jī)關(guān)涉嫌欺詐騙保案件6起，移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)委45起，開(kāi)展“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”聯(lián)合檢查32件。聚焦社會(huì)監(jiān)督精度。規(guī)范舉報(bào)線索辦理和反饋工作流程，在各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)公示舉報(bào)投訴電話，暢通群眾舉報(bào)投訴渠道，嚴(yán)格落實(shí)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，2023年共獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)欺詐騙保2件，追回醫(yī)保違規(guī)金額13.12萬(wàn)元。選聘5名醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員，對(duì)醫(yī)保執(zhí)法和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)守法實(shí)行“雙監(jiān)督”，2023年共參與監(jiān)管執(zhí)法4次。聚焦普法宣傳廣度。以定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為宣傳主陣地，以醫(yī)保政策“六進(jìn)”宣傳活動(dòng)為主戰(zhàn)場(chǎng)，通過(guò)LED電子顯示屏、微信公眾號(hào)普及醫(yī)保基金相關(guān)知識(shí)和法規(guī)常識(shí)，不斷擴(kuò)大醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳覆蓋面。2023年共張貼宣傳海報(bào)500余張，發(fā)放政策宣傳折頁(yè)2000余份。

嚴(yán)把“三道關(guān)口”，健全嚴(yán)密有力監(jiān)管體系。嚴(yán)把“執(zhí)行關(guān)”，確保程序規(guī)范。對(duì)日常檢查、專(zhuān)項(xiàng)檢查、上級(jí)交辦等發(fā)現(xiàn)的違約違法問(wèn)題，厘清辦理流程、證據(jù)類(lèi)型、證據(jù)要求、取證程序、重點(diǎn)證據(jù)建議等內(nèi)容，確保證據(jù)收集程序正當(dāng)、內(nèi)容合法充分，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保協(xié)議管理與行政監(jiān)管有效聯(lián)通，全面提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管質(zhì)效。嚴(yán)把“整改關(guān)”，深化成果運(yùn)用。構(gòu)建“一案一建議一督改”長(zhǎng)效機(jī)制，“量身定制”整改建議，督促各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)深入剖析、查找根源、強(qiáng)化管理。定期開(kāi)展“回頭看”，強(qiáng)化跟蹤問(wèn)效，對(duì)整改不力、敷衍落實(shí)的，通過(guò)約談提醒、批評(píng)教育等方式嚴(yán)肅處理，推動(dòng)以案促改。嚴(yán)把“內(nèi)控關(guān)”，補(bǔ)齊業(yè)務(wù)短板。實(shí)行“一案一總結(jié)”制度，歸納調(diào)查取證、詢(xún)問(wèn)、送達(dá)、制作文書(shū)、內(nèi)部審批等各環(huán)節(jié)不足之處，優(yōu)化操作規(guī)程。依托月例會(huì)梳理檢查中發(fā)現(xiàn)的難點(diǎn)問(wèn)題，相互探討、相互借鑒，實(shí)現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)交流互補(bǔ)，不斷提升執(zhí)法檢查水平。