隨著上海老齡化程度加深，高血壓、糖尿病等慢病人群急劇增加，現有慢性病防治技術和策略流程亟需優(yōu)化。

　　10月8日，澎湃新聞(www.thepaper.cn)記者從上海市衛(wèi)生健康委獲悉，依托“第五輪公共衛(wèi)生體系建設三年行動計劃”，上海市疾病預防控制中心在全國率先探索建立信息化支撐下的整合式、精準化慢性病健康管理服務模式，進一步打通“市-區(qū)-社區(qū)”三級服務流程，實現“以人為核心”的整合型全程健康管理。以往單病種防治為主的慢性病管理，逐漸走向多病種共防的一體化融合模式。

　　這一模式的轉變基于電子健康檔案的市、區(qū)兩級慢性病一體化管理系統。該系統能實現健康人群、高危人群和患病人群自動分類，可依托醫(yī)生服務站提供多種慢性病篩查、干預、管理、治療等一站式服務提醒功能。

　　比如，通過大數據服務，針對慢性病高風險居民，系統將提醒醫(yī)生診間或擇期給予篩查服務，并自動追蹤臨床診斷信息，提示醫(yī)生將其納入患者管理，針對慢性病管理對象，系統還可以自動追蹤多種慢性病及并發(fā)癥就診和檢測信息，提醒醫(yī)生根據異常指標及新發(fā)疾病及時調整為共病管理要求，同時結合居民整體健康狀況，還能提供個性化的健康管理方案。

　　新冠疫情發(fā)生后，減少醫(yī)患接觸時間、提高服務效率成為社區(qū)迫切需求。上海市疾病預防控制中心在國內率先開展社區(qū)慢性病健康管理支持中心建設，針對高血壓、糖尿病、慢阻肺、腦卒中、腫瘤等主要慢性病，在社區(qū)衛(wèi)生服務中心設立獨立區(qū)域，應用綜合防治適宜技術，開展慢性病綜合危險因素精準化采集和監(jiān)測，以及精準化綜合風險評估、疾病篩查、診療干預、隨訪等服務。

　　作為整合型慢性病全程健康管理的線下“實體店”，上海三家市級社區(qū)慢性病健康管理支持中心——黃浦區(qū)打浦橋社區(qū)、寶山區(qū)羅店社區(qū)、奉賢區(qū)奉浦社區(qū)已完成建設，近90家社區(qū)開展標準化技術應用，共完成180萬人次慢性病健康管理標準化服務，監(jiān)測指標異常檢出率提高10%-20%，居民滿意度超過90%。

　　與此同時，人工智能語音技術在慢性病患者隨訪信息采集與管理場景中也得到了應用，可采集慢性病隨訪信息等。此外，居民或慢性病患者還可以在健康云平臺調閱自己的信息，并結合健康檔案數據，還能以健康動態(tài)碼為入口提醒居民進一步做好慢性病篩查，可對慢性病患者以短信等形式進行隨訪提醒服務，協助醫(yī)生開展慢病隨訪。通過健康碼功能入口，目前已有5.5萬人完成慢性病問卷篩查，實現健康管理信息調閱21.1萬人次，完成隨訪記錄調閱3.4萬人次。