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淮北市醫(yī)保局五舉措推進(jìn)醫(yī)?;鹬悄芑O(jiān)管

為更好保障醫(yī)?;鸢踩?,加快推進(jìn)醫(yī)?;鹬悄鼙O(jiān)管工作,織密織緊基金監(jiān)管防線,淮北市醫(yī)保局積極落實(shí)國家醫(yī)保局《關(guān)于進(jìn)一步深入推進(jìn)醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知》要求,配套五項(xiàng)措施推深做細(xì)醫(yī)?;鹬悄芑O(jiān)管工作。

組建“工作專班”,推進(jìn)措施落地。市局主要領(lǐng)導(dǎo)親自部署,分管領(lǐng)導(dǎo)靠前指揮,從全市各級(jí)醫(yī)保部門抽調(diào)5名業(yè)務(wù)骨干,組建工作專班,聚焦“基礎(chǔ)是數(shù)據(jù)、要害在使用、關(guān)鍵在精準(zhǔn)、目標(biāo)是管用、底線是安全”五個(gè)方面工作重點(diǎn),加快推動(dòng)基金監(jiān)管方式數(shù)字化智能化,切實(shí)提升監(jiān)管工作質(zhì)量和效能,為進(jìn)一步推進(jìn)全市醫(yī)保基金智能監(jiān)管提供有力支撐。

動(dòng)態(tài)調(diào)整“兩庫”,增強(qiáng)規(guī)則應(yīng)用。依據(jù)國家醫(yī)保局制定的《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識(shí)庫、規(guī)則庫框架體系(1.0版)》,結(jié)合國家局、省局飛檢確定的監(jiān)管規(guī)則,優(yōu)化本地監(jiān)管“知識(shí)庫”和“規(guī)則庫”(以下簡(jiǎn)稱“兩庫”),下發(fā)《2023年淮北市各級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(住院)自查自糾規(guī)則》和《關(guān)于2023年度醫(yī)?;痫w行檢查醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行自查自糾的通知》等文件,實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)調(diào)整“兩庫”,目前,相關(guān)規(guī)則已增至353個(gè)。

建設(shè)“三個(gè)場(chǎng)景”,強(qiáng)化智能監(jiān)管。開發(fā)康復(fù)理療、血液透析、集采藥品銷售智能場(chǎng)景項(xiàng)目,通過治療前人臉建模、治療后人臉比對(duì)及項(xiàng)目確認(rèn)等智能化流程對(duì)患者進(jìn)行實(shí)名認(rèn)證,規(guī)范醫(yī)生合理開具醫(yī)囑,防止過度醫(yī)療、無效治療、帶治療項(xiàng)目出院等情況的發(fā)生。目前該項(xiàng)目已向全市推廣應(yīng)用,累計(jì)攔截疑似違規(guī)3.89萬次、1.52萬人次,提醒醫(yī)生632人次,攔截項(xiàng)目3685個(gè),阻止違規(guī)收費(fèi)677.75萬元,實(shí)現(xiàn)對(duì)場(chǎng)景內(nèi)醫(yī)療服務(wù)行為的全過程監(jiān)管。

固定“期初庫存”,細(xì)化進(jìn)銷存管理。依據(jù)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議相關(guān)規(guī)定,要求全市兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)盤點(diǎn)上報(bào)“期初庫存”全量數(shù)據(jù),經(jīng)核實(shí)后作為后期檢查基礎(chǔ)信息,強(qiáng)化震懾作用,同時(shí)為查處“串換藥品和診療項(xiàng)目”、“虛記費(fèi)用”等違法違規(guī)行為提供證據(jù)支持。截至目前,全市兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)已完成“期初庫存”固定工作。

完善“指揮中心”,提升監(jiān)管質(zhì)效。淮北市醫(yī)?;鸨O(jiān)管指揮中心涵蓋全市兩定醫(yī)藥機(jī)構(gòu)視頻監(jiān)控,能迅速對(duì)即時(shí)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)使用醫(yī)?;鹦袨樽鞒龇磻?yīng),同時(shí)對(duì)接國家醫(yī)保信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng),挖掘智能場(chǎng)景疑點(diǎn)數(shù)據(jù),并通過回放視頻監(jiān)控等方式發(fā)現(xiàn)疑點(diǎn)線索,調(diào)度執(zhí)法人員現(xiàn)場(chǎng)核查,緊緊把握“快、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”四字要訣,按照“事不過夜”要求,問題線索當(dāng)日完成分析、研判、審批、轉(zhuǎn)辦等流程,提高問題線索辦理質(zhì)量。

下一步,淮北市醫(yī)保局將繼續(xù)依托全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái),充分運(yùn)用智能監(jiān)管子系統(tǒng),建立全流程指揮調(diào)度平臺(tái),完善智能場(chǎng)景建設(shè),加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?;鹗褂眠`規(guī)行為的實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)跟蹤,提升精準(zhǔn)化、智能化監(jiān)管水平,盡心盡力維護(hù)全市醫(yī)?;鸢踩\(yùn)行。

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