五河縣醫(yī)保局積極構(gòu)建醫(yī)保基金監(jiān)管“三化”機(jī)制，推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管提質(zhì)增效。2023年，共查處違規(guī)使用基金275.27萬元，罰處違約金59.67萬元，行政罰款11.38萬元，合計(jì)追回醫(yī)保基金346.32萬元。

監(jiān)管隊(duì)伍專業(yè)化。一是設(shè)立專業(yè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)。整合縣醫(yī)療保障局機(jī)關(guān)醫(yī)保監(jiān)管事務(wù)性職責(zé)和縣醫(yī)?；鸸芾碇行幕鸹恕⑿畔⒒ㄔO(shè)職責(zé)，設(shè)立醫(yī)保基金監(jiān)管事務(wù)中心，組建專業(yè)技術(shù)人員隊(duì)伍，對(duì)醫(yī)?；鹗褂瞄_展專業(yè)監(jiān)管；二是引進(jìn)第三方專業(yè)化監(jiān)管力量。爭取市醫(yī)保局醫(yī)保服務(wù)能力提升項(xiàng)目支持，由商保公司選派3名專職人員參與基金監(jiān)管。三是社會(huì)監(jiān)督專業(yè)化。為鼓勵(lì)和支持社會(huì)各界參與監(jiān)督醫(yī)?；鹗褂茫x聘12名熟悉醫(yī)保業(yè)務(wù)的社會(huì)監(jiān)督員收集社情民意，形成共同守好“保命錢”的社會(huì)氛圍。

檢查機(jī)制全面化。一是現(xiàn)場檢查全覆蓋。結(jié)合省市飛行檢查、專項(xiàng)檢查、交叉檢查等行動(dòng)，構(gòu)建“橫向到邊、縱向到底”的全覆蓋監(jiān)管體系，做到縣域內(nèi)31家醫(yī)療機(jī)構(gòu)、108家藥店和206家村衛(wèi)生室（點(diǎn)）年度檢查覆蓋率100%；二是非現(xiàn)場檢查全覆蓋。依托醫(yī)保信息平臺(tái)大數(shù)據(jù)監(jiān)控、分析功能，嚴(yán)格按照初審、申訴、復(fù)審、終審環(huán)節(jié)，對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保報(bào)銷情況進(jìn)行全覆蓋智能審核，實(shí)現(xiàn)“事前、事中、事后”全過程智能監(jiān)管。三是信訪舉報(bào)全辦結(jié)。受理辦結(jié)省長信箱1件，市長熱線230件，市醫(yī)保局局長信箱4件，接到舉報(bào)線索2件，受理基層小微權(quán)力“監(jiān)督一點(diǎn)通”平臺(tái)投訴2件，“互聯(lián)網(wǎng)+督查”留言案件2件，均已辦結(jié)，并及時(shí)給信訪人反饋相關(guān)情況。

部門協(xié)作常態(tài)化。一是與五河縣衛(wèi)健委密切配合，全面開展醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題集中整治工作。對(duì)群眾反應(yīng)強(qiáng)烈的村衛(wèi)生室醫(yī)保報(bào)銷問題進(jìn)行全面檢查，堵塞了基金監(jiān)管漏洞，維護(hù)了群眾切身利益；持續(xù)推進(jìn)藥品和耗材集采工作，嚴(yán)禁線下私自采購，有效防范腐敗行為，推動(dòng)“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)展。二是建立信息共享機(jī)制，最大限度防范欺詐騙保行為發(fā)生?？h民政局將低收入和火化人員信息，縣公安局交通事故認(rèn)定信息，縣鄉(xiāng)村振興局將返貧致貧和監(jiān)測人口信息，定期向醫(yī)保部門推送，有效防范騙保行為發(fā)生。三是落實(shí)行刑銜接、行紀(jì)銜接機(jī)制。五河縣醫(yī)保局及時(shí)將涉嫌欺詐騙保線索在初步調(diào)查基礎(chǔ)上，向縣紀(jì)委監(jiān)委、縣公安局移交，嚴(yán)肅追究涉案人員黨紀(jì)政紀(jì)責(zé)任和刑事責(zé)任。2023年，五河縣醫(yī)保局向五河縣紀(jì)委監(jiān)委、五河縣衛(wèi)健委和五河縣市場監(jiān)管局移交案件線索各1件。