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2018年，是新醫(yī)改推進(jìn)的第十年。
2009年3月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，標(biāo)志著新一輪醫(yī)改正式啟動。
2009年底，合肥啟動基層醫(yī)改試點(diǎn)，劍指百姓“看病難、看病貴”。
其實(shí)，看病難、看病貴，主要體現(xiàn)在大醫(yī)院。
強(qiáng)基層，成為“突破口”。探索建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度，這是醫(yī)改的努力方向。
提升基層首診水平，引導(dǎo)患者進(jìn)行分流，不僅有利于減輕大醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，更有利于對醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理配置與優(yōu)化整合。
以組建城市醫(yī)聯(lián)體為載體，以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為依托，以高年資護(hù)士下沉社區(qū)為契機(jī)，合肥推動就醫(yī)流程再造，加快構(gòu)建“小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)秩序，努力實(shí)現(xiàn)人人享有全方位全生命周期的健康服務(wù)。
十年磨一劍。
一路走來，合肥醫(yī)改步入一個又一個深水區(qū)，在緩解百姓“看病難、看病貴”的道路上作出不懈探索。
進(jìn)駐基層的“高年資”
12月14日上午9時許。
裹緊衣服，戴上口罩，從廬陽區(qū)晨欣園小區(qū)出發(fā)，沿著亳州路走上十來分鐘，朱永礦便來到了亳州路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。
這條路，他基本上每周都要走上一趟。
走進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，坐上電梯，來到二樓PICC(經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管)門診。此時，診室已經(jīng)消毒完畢，空調(diào)也已打開，朱永礦脫下外套躺到病床上，伸出了左手。
PICC導(dǎo)管就留置在朱永礦的左胳膊。
“我得的是癌癥，當(dāng)時在江蘇一家醫(yī)院接受化療，今天是到社區(qū)來維護(hù)，社區(qū)維護(hù)效果很不錯。”朱永礦隨和的語氣中透露出一種樂觀。
PICC導(dǎo)管可在體內(nèi)保留一年，為患者長期化療、營養(yǎng)支持及其他特殊藥物使用提供了一條安全方便的靜脈通道。
“PICC置管后，患者在治療間歇期間可以帶管回家，但必須每周進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)。如果維護(hù)不當(dāng)，極易出現(xiàn)敷貼松脫、穿刺點(diǎn)出血、導(dǎo)管相關(guān)血流感染等安全問題，影響患者的后續(xù)治療。”為朱永礦提供維護(hù)的護(hù)士李敏，來自中國科大附一院。
一直以來，由于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)技術(shù)缺乏，PICC置管和日常維護(hù)大多集中在三甲醫(yī)院。每周定期維護(hù)，給患者帶來了極大的不便。
根據(jù)國內(nèi)學(xué)者對出院后患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)的需求調(diào)查，導(dǎo)管維護(hù)中，排名第一的就是腫瘤患者對PICC導(dǎo)管維護(hù)的需求。
基本護(hù)理服務(wù)向基層延伸，勢在必行。然而，基層面臨的技術(shù)難題，又該如何破解?
2017年7月，合肥在全省率先啟動選派高年資護(hù)士進(jìn)社區(qū)試點(diǎn)，以城市醫(yī)聯(lián)體為載體，以高年資護(hù)士為紐帶，推進(jìn)分級診療制度，更好地滿足居民的健康服務(wù)需求。
作為高年資護(hù)士，李敏下沉亳州路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。2018年8月，在中國科大附一院的支持下，李敏在中心成立了全省首家基層PICC維護(hù)中心，探索構(gòu)建醫(yī)院—社區(qū)—居家三級PICC維護(hù)網(wǎng)絡(luò)。
“他們來之前，會給我們打電話預(yù)約，我們提前做好準(zhǔn)備工作。他們一來，護(hù)士就開始工作，前后也就幾分鐘時間。”亳州路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心副主任瞿其梅說。
育嬰工作室、陽光心理工作室、傷口造口護(hù)理門診……隨著高年資護(hù)士進(jìn)社區(qū)的推廣，一個個特色門診在基層開設(shè)起來，就近為居民提供個性化服務(wù)。
“我們充分發(fā)揮高年資護(hù)士的橋梁紐帶作用，撬動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，打通了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的‘最后一公里’。”市衛(wèi)計(jì)委有關(guān)負(fù)責(zé)人說。
打破瓶頸的“互聯(lián)網(wǎng)+”
進(jìn)入冬季以來，合肥氣溫持續(xù)走低，一些慢性病患者身體開始出現(xiàn)各種不適。
12月16日上午，黃玉蘭來到杏林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，向全科醫(yī)生咨詢她的血壓問題。“吃了兩種降壓藥，但是血壓就是降不下來，整天頭暈，很不舒服。”
讓她沒想到的是，接待她的不僅僅是社區(qū)全科醫(yī)生，還有一名遠(yuǎn)在十幾公里之外的合肥市濱湖醫(yī)院專家。
“冬季天氣寒冷，不少患者血壓都會明顯升高，可以考慮調(diào)整藥物，注重平穩(wěn)降壓，把短效降壓藥更換為長效降壓藥……”聽完黃玉蘭的口述，合肥市濱湖醫(yī)院心血管內(nèi)科副主任醫(yī)師汪兵通過遠(yuǎn)程會診中心指導(dǎo)社區(qū)全科醫(yī)生用藥。
一根網(wǎng)線，兩塊顯示屏，將三甲醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成功連接起來。
“社區(qū)醫(yī)生接診時遇到疑難問題，可以通過遠(yuǎn)程會診中心向我們醫(yī)院發(fā)出申請。根據(jù)患者病情，醫(yī)院會派出相應(yīng)專家參加遠(yuǎn)程會診，為社區(qū)醫(yī)生和患者釋疑解惑。”汪兵說。
到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“首診”，既方便了群眾就醫(yī)，也減輕了大醫(yī)院的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。不過，不少人都有一連串的擔(dān)心：基層機(jī)構(gòu)能不能解決問題?是否會耽誤病情?……
毫無疑問，這是分級診療的“瓶頸”。
依托“互聯(lián)網(wǎng)+”，組建遠(yuǎn)程會診中心，將大醫(yī)院與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“并聯(lián)”起來，安排大醫(yī)院專家及時坐診，為基層提供遠(yuǎn)程技術(shù)支持，有利于打破這一“瓶頸”。
合肥市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及遠(yuǎn)程會診中心，“坐落”在市一院南區(qū)——濱湖醫(yī)院。遠(yuǎn)程會診中心包括雙向轉(zhuǎn)診、家庭醫(yī)生、電子病歷、遠(yuǎn)程心電圖及遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像等相關(guān)功能，可以為居民提供健康醫(yī)療在線服務(wù)。
“針對一些小問題，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)硬件設(shè)備基本上夠用了，但專業(yè)技術(shù)人才不足是短板。遠(yuǎn)程會診中心的技術(shù)支撐，在一定程度上解決了基層的人才缺乏問題。”市一院醫(yī)聯(lián)體辦公室主任丁海波說。
“以遠(yuǎn)程影像為例，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)給患者拍片，隨后遠(yuǎn)程傳輸?shù)轿覀冡t(yī)院，再由醫(yī)院出診斷報(bào)告。根據(jù)診斷報(bào)告，基層機(jī)構(gòu)即可針對性用藥，減去了患者的來回奔波之苦。”丁海波說。
其實(shí)，合肥市互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院面對的不僅僅是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。隨著時代的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院將打破既定就醫(yī)格局，帶來超乎意料的疊加效應(yīng)，推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源惠及更多百姓。
健康觀念的“播種者”
制度建設(shè)，是持續(xù)推進(jìn)醫(yī)改的重要保障。
2017年10月，合肥按照“一委一辦一中心”架構(gòu)，有序推進(jìn)醫(yī)保管理體制改革試點(diǎn)，改革路徑與新一輪國家機(jī)構(gòu)改革精神高度契合。
2018年，市醫(yī)改(醫(yī)保)辦正式揭牌成立，新的醫(yī)改醫(yī)保管理體制基本建立。
財(cái)政投入，同步跟上。
黨的十八大以來，合肥醫(yī)療衛(wèi)生投入達(dá)到307.94億元，年均增長超過11%，年醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出比重達(dá)到7.8%。
財(cái)政投入的持續(xù)加大，醫(yī)保報(bào)銷的不斷提高，進(jìn)一步降低了廣大老百姓的就醫(yī)負(fù)擔(dān)。值得一提的是，2018年，合肥基本醫(yī)療保險(xiǎn)創(chuàng)新設(shè)立“大病門診”，城鄉(xiāng)居民大額普通門診年報(bào)銷額最高可達(dá)1500元。
當(dāng)然，醫(yī)改，不只是改變“看病難、看病貴”的現(xiàn)狀，更在于改變?nèi)藗兊慕】涤^念，提高人們的健康水平。
促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，是醫(yī)改的一個重要方面。而基本公共衛(wèi)生服務(wù)，體現(xiàn)的就是以預(yù)防為主的服務(wù)原則與理念。
“我們開展的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，不僅要解決居民的基本醫(yī)療問題，更要提供健康管理服務(wù)，時時關(guān)注簽約居民的健康。”蜀山區(qū)五里墩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任周明明說。
今年79歲的楊惠家老人就享受到家庭醫(yī)生服務(wù)帶來的便利。由于女兒定居美國，楊惠家及老伴就成了典型的空巢老人。
進(jìn)入12月，氣溫驟降，本來就患有高血壓、冠心病的楊惠家身體更不舒服了，但也沒有很好的辦法。在社區(qū)家庭醫(yī)生張慧霞定期走訪時，楊惠家向她傾訴了當(dāng)前的各種狀況。
家庭醫(yī)生不可能日夜陪護(hù)，老人也不符合住院指針，老兩口單獨(dú)在家又非常危險(xiǎn)。綜合考慮后，在征求老人及其家屬同意的前提下，五里墩街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)系了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合醫(yī)院——市一院西區(qū)，把老人送到醫(yī)院進(jìn)行靜養(yǎng)。
“中心現(xiàn)在定期為老年人群提供健康體檢，但不少居民在簡單翻閱體檢報(bào)告后，就置之一旁，時間一久，也就淡忘了各種健康隱患。”周明明說，作為社區(qū)醫(yī)生，我們希望真正把居民健康管起來，傳播健康觀念，引導(dǎo)他們養(yǎng)成良好的健康習(xí)慣。
“健康管理，關(guān)乎長遠(yuǎn)。就像一名高血壓患者，我們通過科學(xué)管理，幫助他穩(wěn)定控制自己的血壓，減少了發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，這比單純治病更重要。”在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，周明明矢志不移推行這一理念。
“完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。”迎著這一目標(biāo)，向著下一個十年，合肥醫(yī)改在攻堅(jiān)中前行。
