打造“全民安心醫(yī)保城市”，是一項(xiàng)具有金華辨識(shí)度的重大改革，事關(guān)全市所有群眾。

面對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)不多、異地就醫(yī)結(jié)算不夠便捷、“一老一小”服務(wù)保障不夠精準(zhǔn)、醫(yī)保政策宣傳不夠深入等難點(diǎn)堵點(diǎn)，金華建立由市級(jí)聯(lián)席會(huì)議牽頭，多部門(mén)協(xié)同、項(xiàng)目化推進(jìn)的全民安心醫(yī)保城市集成改革機(jī)制，跨部門(mén)實(shí)現(xiàn)資源整合，橫向建立基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等多層次保障體系，縱向在門(mén)診、住院等環(huán)節(jié)創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，同時(shí)推出系列跨部門(mén)、跨層級(jí)的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥便民服務(wù)舉措，切實(shí)增強(qiáng)參保群眾獲得感。

擴(kuò)面：完善三重保障制度 梯次減輕群眾負(fù)擔(dān)

近年來(lái)，我市推出醫(yī)療保障系列改革舉措，特別是基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重保障制度的完善，讓看病就醫(yī)不再是難題。

26歲的低保戶劉小玲患再生障礙性貧血面臨巨額醫(yī)療費(fèi)用。僅2021年，劉小玲就多次住院治療，醫(yī)療費(fèi)用達(dá)133萬(wàn)余元。得益于我市的三重保障制度，她的醫(yī)療費(fèi)用得到大幅化解，自負(fù)費(fèi)用降至5萬(wàn)元以下，綜合保障率高達(dá)96.27%。

我市醫(yī)保制度改革，不僅體現(xiàn)在覆蓋面的擴(kuò)大，更在于其精準(zhǔn)性和梯次性。通過(guò)制度創(chuàng)新，讓參保人自主選擇不同檔次的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)從“人人享有”到“人人公平享有”的轉(zhuǎn)變。

目前，全市已有495萬(wàn)人購(gòu)買(mǎi)“金惠保”，投保率達(dá)94%。2018年以來(lái)，這項(xiàng)制度已為75萬(wàn)名患者減負(fù)87億元。今年1—10月，“金惠?！毖a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為10.9萬(wàn)名大病患者報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用11.6億元，報(bào)銷10萬(wàn)元以上的764人。

在醫(yī)療救助方面，我市通過(guò)打造精準(zhǔn)識(shí)別救助對(duì)象、頂格資助困難群眾參保以及高額醫(yī)療費(fèi)用化解等機(jī)制，保障困難群眾能得到及時(shí)有效的救助。今年以來(lái)，我市困難群眾資助參保率和醫(yī)療救助政策落實(shí)率均達(dá)到100%，困難群眾綜合保障率達(dá)89.81%。

此外，我市持續(xù)完善醫(yī)保制度，不僅規(guī)范了基本醫(yī)保政策，還擴(kuò)大特殊病種范圍，提高醫(yī)?；I資水平，進(jìn)一步提升醫(yī)療保障的內(nèi)涵和質(zhì)量。如將惡性腫瘤等特殊病種范圍從16種擴(kuò)大至20種，新增帕金森病、慢性阻塞性肺疾病等。

提質(zhì)：深化“三醫(yī)”協(xié)同改革 更好滿足群眾需求

近年來(lái)，我市在醫(yī)保制度改革上持續(xù)發(fā)力，不僅初步構(gòu)建了保障、支付、監(jiān)管和服務(wù)體系的“四梁八柱”，更在深化“三醫(yī)”（醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥）協(xié)同改革的道路上邁出堅(jiān)實(shí)步伐。面對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需矛盾等問(wèn)題，我市勇于探索，以問(wèn)題為導(dǎo)向，精準(zhǔn)施策，不斷滿足群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求。截至目前，我市基本醫(yī)保參保人數(shù)535萬(wàn)，“金惠?！毖a(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)495萬(wàn)，兩項(xiàng)參保率居全省前列。

醫(yī)療方面，我市積極回應(yīng)群眾呼聲，加快公共醫(yī)療設(shè)施建設(shè)，進(jìn)一步提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力。同時(shí)，強(qiáng)化基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)，建立健全“雙下沉、兩提升”長(zhǎng)效機(jī)制，破解基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍瓶頸制約，讓社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)真正承擔(dān)起健康守門(mén)人的責(zé)任。

醫(yī)保方面，我市通過(guò)推行數(shù)字化便民服務(wù)舉措，如上線省“智慧醫(yī)?！逼脚_(tái)，完善浙里辦“浙里醫(yī)保”模塊，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保事項(xiàng)網(wǎng)上辦、掌上辦，大大提升群眾辦事的便捷性。同時(shí)，我市還深化醫(yī)保直接刷卡結(jié)算，開(kāi)通高血壓等5個(gè)門(mén)診慢特病跨省異地直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，讓群眾無(wú)論身在何處都能享受到便捷的醫(yī)保服務(wù)。尤其是住院“病組點(diǎn)數(shù)法”和康復(fù)“PDPM點(diǎn)數(shù)法”的支付方式改革，分別針對(duì)住院服務(wù)和中長(zhǎng)期住院康復(fù)患者進(jìn)行精準(zhǔn)施策，有效解決過(guò)度醫(yī)療和頻繁轉(zhuǎn)院的問(wèn)題。改革后，需要長(zhǎng)期住院康復(fù)的患者無(wú)需反復(fù)轉(zhuǎn)院，避免再次住院的重復(fù)檢查。2021年10月以來(lái)，全市累計(jì)收治中長(zhǎng)期住院患者7.6萬(wàn)人次，平均住院天數(shù)延長(zhǎng)至57天左右。 醫(yī)藥方面，我市積極探索藥品耗材集采改革，多個(gè)藥品價(jià)格實(shí)現(xiàn)大幅下降，有效降低群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。截至目前，全市已累計(jì)落地28個(gè)批次，覆蓋大多數(shù)常見(jiàn)病、慢性病用藥及常用高值耗材，僅今年以來(lái)就降低患者醫(yī)藥負(fù)擔(dān)9.1億元。同時(shí)，我市已有742家定點(diǎn)村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）配備了集采藥品，藥品平均降幅達(dá)50%以上。

值得一提的是，我市在“三醫(yī)”協(xié)同改革中注重創(chuàng)新。比如，探索形成集咨詢、就醫(yī)、支付、醫(yī)養(yǎng)為一體的智慧醫(yī)療服務(wù)模式，加快推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”，健全完善健康信息服務(wù)大數(shù)據(jù)庫(kù)等。這些創(chuàng)新舉措不僅提升醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量，也為群眾帶來(lái)更加便捷、高效的醫(yī)療體驗(yàn)。

增效：深化醫(yī)保治理方式改革 不斷提升群眾滿意度

日前，我市出臺(tái)《進(jìn)一步深化改革打造全民安心醫(yī)保城市“金名片”的行動(dòng)方案（2024—2027年）》，指出力爭(zhēng)把金華打造成為全國(guó)“共富型”醫(yī)保制度實(shí)踐地、全國(guó)醫(yī)保支付方式改革先行地、全國(guó)醫(yī)保治理現(xiàn)代化新高地。

近年來(lái)，我市醫(yī)保事業(yè)在堅(jiān)守中發(fā)展，在發(fā)展中不斷創(chuàng)新，走出一條具有金華特色的醫(yī)保改革之路，累計(jì)獲批6項(xiàng)國(guó)家試點(diǎn)、11項(xiàng)省級(jí)試點(diǎn)，有13項(xiàng)工作入選國(guó)家、省典型案例。

數(shù)字賦能是醫(yī)保改革一大亮點(diǎn)。依托省“智慧醫(yī)?！逼脚_(tái)，我市對(duì)醫(yī)?；鹗褂眯袨檫M(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管的事前提醒、事中審核、事后監(jiān)督，大大提高醫(yī)?；鹗褂玫耐该鞫群途珳?zhǔn)性，有效防止醫(yī)保基金的浪費(fèi)和濫用，確保每一分錢(qián)都花在刀刃上。

監(jiān)管模式的創(chuàng)新也推動(dòng)了醫(yī)保治理方式改革。通過(guò)推進(jìn)藥品追溯碼信息采集國(guó)家試點(diǎn)，我市構(gòu)建了“來(lái)源可查、去向可追、責(zé)任可究”的藥品全過(guò)程追溯體系，不僅提高藥品的安全性和可追溯性，也為打擊假藥劣藥提供有力的技術(shù)支持。同時(shí)，我市還積極推進(jìn)反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管省級(jí)試點(diǎn)，建立12個(gè)反欺詐大數(shù)據(jù)模型，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，有效維護(hù)醫(yī)保基金的安全和穩(wěn)定。

在醫(yī)保治理方式改革中，我市還注重提升醫(yī)療健康服務(wù)水平。比如，通過(guò)推進(jìn)緊密型醫(yī)共體和城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)，讓群眾在家門(mén)口就能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，尤其是在推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查結(jié)果互認(rèn)共享上為群眾節(jié)省大量開(kāi)支，今年1—10月已累計(jì)為患者節(jié)省各類檢查檢驗(yàn)費(fèi)用達(dá)2126.6萬(wàn)元；構(gòu)建“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”，通過(guò)在醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、銀行、企業(yè)園區(qū)等設(shè)立醫(yī)保幫辦點(diǎn)，大大拓展了醫(yī)保服務(wù)的覆蓋面和便捷性，截至目前，全市已設(shè)立駐院服務(wù)站42家、三星級(jí)以上“醫(yī)銀驛站”100個(gè)、藥店幫辦服務(wù)點(diǎn)188家；迭代升級(jí)“浙里護(hù)理”應(yīng)用，服務(wù)項(xiàng)目數(shù)增加到80多項(xiàng)，截至10月底，全市累計(jì)上門(mén)服務(wù)達(dá)2.2萬(wàn)人次，位列全省第二。

【專家點(diǎn)津】

清華大學(xué)醫(yī)療管理學(xué)院教授楊燕綏：金華的全民安心醫(yī)保城市建設(shè)已見(jiàn)成效。一、居民安心就醫(yī)。簽約服務(wù)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售藥店的服務(wù)能力不斷提升，基層就診人次和醫(yī)保費(fèi)用占比合理增長(zhǎng)，市外異地就醫(yī)占比相對(duì)少。二、醫(yī)院和零售藥店安心服務(wù)。以金華市中心醫(yī)院為標(biāo)桿，門(mén)診和住院服務(wù)規(guī)范，重癥醫(yī)療特病單議和中醫(yī)支付不斷完善。三、醫(yī)保安心運(yùn)營(yíng)。在國(guó)內(nèi)率先建成醫(yī)?；痖L(zhǎng)效平衡機(jī)制，有效控制醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保支出增長(zhǎng)。金華的主要經(jīng)驗(yàn)是市委、市政府高度重視，醫(yī)保局與相關(guān)部門(mén)協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保支付改革系統(tǒng)工程，并不斷完善智能監(jiān)控和利益相關(guān)人對(duì)話機(jī)制。總而言之，金華的全民安心醫(yī)保城市建設(shè)是推進(jìn)地方政府治理能力現(xiàn)代化的成功案例。