4個月賠付2.2億元，高賠付率背后是“返利于民”的理念

　　“滬惠?！睋蔚米?，“醫(yī)、患、保”如何平衡

　　截至10月31日，“滬惠保”生效4個月，累計賠付保險金額2.2億元，受理理賠申請人次為47761，獲賠人次為45635。

　　這一組“天價數字”，引發(fā)了社會的廣泛關注與熱議——此前，在9月中旬，“滬惠保”官方曾發(fā)布數據，從7月1日至9月17日17時，累計賠付保險金額1.28億元，相較承保首月，賠付金額的月增幅高達506%，受理理賠服務量也暴增5倍以上(當時為25400人次)。

　　“照這樣賠下去，‘滬惠?！瘬蔚米?”不少保險從業(yè)人士和市民均發(fā)出這一疑問。作為上海市首款普惠型城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險產品，“滬惠保”當仁不讓成為今年滬上炙手可熱的全民“網紅”保險?！皽荼！睂τ谑忻穸?，“惠”在何處?高賠付率究竟意味著什么?政府機構和保險企業(yè)如何找到其平衡點?

　　“滬惠?！本壓问芮嗖A

　　11月2日，“滬惠?！惫俜叫畔@示，生效4個月累計結案率96%，平均結案時長2.4個工作日。在獲得賠付案例中，女性占比49%、男性占比51%；18至65周歲占54%，其中26至50周歲占總賠案量的20%。65周歲及以上占44%，18周歲以下占2%；獲得賠付的被保險人中，年齡最小的僅1周歲，年齡最大的為100周歲；單次最大賠付金額為30萬元。

　　先來回顧“滬惠?！钡恼Q生。4月27日正式發(fā)布，至6月30日17時投保通道關閉，總參保人數超739萬，創(chuàng)下該類險種的首年參保人數之最，首年參保率高達38.49%。這意味著，在基本醫(yī)保參保人數約1900萬的上海，不到3人中就有1人投保了“滬惠?！?。

　　在不少市民對于保險產品依舊持負面態(tài)度的當下，“滬惠?！睘楹文鼙粡V泛接受?上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心衛(wèi)生績效評價研究室主任王力男表示，其由政府背書的屬性是關鍵——上海市醫(yī)療保障局指導、上海銀保監(jiān)局監(jiān)督、上海市大數據中心技術支持、上海市保險同業(yè)公會協調、9家知名保險公司共同承保，官方背景可見一斑。

　　另一亮點則是，“滬惠?！笨墒褂脗€人醫(yī)保賬戶余額支付?！半m然金額不多，但擴充了醫(yī)保資金的支付范圍，這一點能夠顯著提高居民投保意愿?！蓖趿δ姓f，“第三點，就是產品本身的屬性了：‘滬惠保’的保障重點是醫(yī)保之外的自費項目，也沒有既往病史、年齡等限制?！边@意味著，115元的保費，可得到住院費用最高報銷100萬元、特藥費用最高報銷100萬元、質子重離子治療費用最高報銷30萬元等保障。在醫(yī)療水平處于全國前列、新藥特藥可及性強的上海，這無疑也是吸引市民的重要砝碼。

　　“返利于民”初心普與惠

　　不過，市民的青睞也為“滬惠?！睅砹艘庀氩坏降摹盁帷保阂允状喂嫉臄祿砜?，2個月支出1.28億元，時點賠付率15%，月平均賠付率7.5%，即使在后續(xù)賠付率不上升的前提下，滿期賠付率也將超過90%。賠付率高企，是否給“滬惠?！钡陌l(fā)展埋下了隱患?

　　渤海人壽保險股份有限公司養(yǎng)老健康事業(yè)部副總經理嚴霄對此持悲觀態(tài)度，“根據商業(yè)醫(yī)療險理賠規(guī)律來看，以典型團體保險企業(yè)補充醫(yī)療為例，通常下半年的理賠率明顯高于上半年，而此類惠民保的保障對象主要為重大疾病患者，一旦開始理賠，會根據治療進程持續(xù)申請，資金面臨極大壓力?！?/p>

　　但王力男則指出了另一個重要觀點，“在對‘滬惠保’制定討論的過程中，就曾有專家提出，第一年總盤若微虧，是可控、可預見的‘返利于民’?！痹谒磥?，高賠付率之于政府定制的惠民保，是一項必須達成的目標。因此，讓更多市民享受平等的“惠”，才能形成全社會長期參與的“普”。

　　不過，也有專家提出，“滬惠?！痹谥贫ㄖ?，對醫(yī)保外自費部分毫無范圍限制，但醫(yī)保目錄中，自費藥品總量多達19萬種，大量貴價新藥都在其列。基于這一醫(yī)保外責任的風險特征，還需得到監(jiān)管指導部門和承保機構的高度重視，“如果能盡快建立自費藥品等項目的正面清單和調整機制，或許能進一步優(yōu)化產品的長期發(fā)展?！?/p>

　　另一個有意思的現象是，在“滬惠?！贝鬅岬耐瑫r，許多城市的惠民保首年賠付率甚至不到50%。以浙江某市惠民保為例，2021年，參保人數470萬人，保費收入逾7億元，但承保5個月以來，賠付金額僅剛過1億元。同時，已有部分惠民保結束第二輪續(xù)保，以廣東某市惠民保為例，參保人數由第一年的103.95萬人降至75.98萬人。

　　“這是因為部分產品在制定精算中過于保守，賠付率低、獲得感差易導致脫保?！蓖趿δ薪忉屃吮ｋU行業(yè)的“逆向選擇”原理和“死亡螺旋”理論?！啊嫦蜻x擇’指的是，保險產品如果對參保者不分健康狀況統(tǒng)一收費，則產品對重病患者的價值較對健康人群高得多。那么，健康人群趨向于退保，為了保本，保險公司則只能提高保費?！?/p>

　　她表示，“死亡螺旋”就是逆向選擇而導致的，“為避免惠民保陷入這一‘劣幣驅逐良幣’的困境，需要相關決策者不斷提高控費和疾病管理能力。同時，為了平衡相關產品的風險和保費，與市民的健康管理相結合也是未來可以考慮的方向?！?/p>

　　“惠民?！痹趪L試中成長

　　無論各地惠民保產品孰熱孰冷，2020年確實成為“惠民保元年”，2021年更有了蓬勃發(fā)展。去年3月，中共中央、國務院《深化醫(yī)療保障制度改革的意見》出臺，明確了我國多層次醫(yī)療保障體系建設的目標，商業(yè)醫(yī)療保險是其中組成部分，起補充保障作用?！斑@一文件層級高，且是醫(yī)療保障領域專門的綱領性文件，是對商業(yè)健康保險的政策利好。”復旦大學公共衛(wèi)生學院副教授張璐瑩表示。

　　她提到，大多數省市地區(qū)的醫(yī)保、衛(wèi)生等部門均對惠民保給予了支持?！罢块T參與的原因主要有二：一是為建立健全多層次、補充基本醫(yī)療保障制度的體系；二是出于現實訴求。”張璐瑩解釋，目前，省級層面已不再有根據當地情況調整醫(yī)保報銷目錄的權限，各地政府為滿足本地居民的需求、支持本地生物醫(yī)藥企業(yè)的發(fā)展，急需在全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障待遇外，尋求“定制化”的保障方式?！斑@也是為何各地惠民保均強調‘定制’，基本一地一策?！?/p>

　　此外，新冠疫情暴發(fā)后，國民對重特大疾病保障、獲得多元化醫(yī)療服務的需求再次達到高點。“過去，以市場主導的商業(yè)健康險產品或許難以抓住大量市民的心，但惠民保的強烈民生色彩，正在讓這一情況悄然變化?！?/p>

　　近日，本市銀保監(jiān)局發(fā)布消息，擬對即將于12月31日到期的《上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險業(yè)務管理辦法》進行修訂，進一步推進醫(yī)保個人賬戶資金購買商業(yè)健康險業(yè)務的健康發(fā)展。正如“滬惠?！彼f，“好保障溫暖一座城”，一個優(yōu)秀的惠民保產品，應該是基本醫(yī)療保障體系的跟隨者，同時發(fā)揮補充支付的力量，有效平衡“醫(yī)、患、保”三方利益?！拔覀兤诖谶@套復雜精密的運行體系下，讓更多人民切實得到健康保障?！蓖趿δ姓f。