4個(gè)月賠付2.2億元，高賠付率背后是“返利于民”的理念
“滬惠?！睋蔚米幔搬t(yī)、患、?！比绾纹胶?/strong>
截至10月31日，“滬惠?！鄙?個(gè)月，累計(jì)賠付保險(xiǎn)金額2.2億元，受理理賠申請(qǐng)人次為47761，獲賠人次為45635。
這一組“天價(jià)數(shù)字”，引發(fā)了社會(huì)的廣泛關(guān)注與熱議——此前，在9月中旬，“滬惠保”官方曾發(fā)布數(shù)據(jù)，從7月1日至9月17日17時(shí)，累計(jì)賠付保險(xiǎn)金額1.28億元，相較承保首月，賠付金額的月增幅高達(dá)506%，受理理賠服務(wù)量也暴增5倍以上(當(dāng)時(shí)為25400人次)。
“照這樣賠下去，‘滬惠保’撐得住嗎?”不少保險(xiǎn)從業(yè)人士和市民均發(fā)出這一疑問。作為上海市首款普惠型城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，“滬惠?！碑?dāng)仁不讓成為今年滬上炙手可熱的全民“網(wǎng)紅”保險(xiǎn)?！皽荼！睂?duì)于市民而言，“惠”在何處?高賠付率究竟意味著什么?政府機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)企業(yè)如何找到其平衡點(diǎn)?
“滬惠?！本壓问芮嗖A
11月2日，“滬惠?！惫俜叫畔@示，生效4個(gè)月累計(jì)結(jié)案率96%，平均結(jié)案時(shí)長2.4個(gè)工作日。在獲得賠付案例中，女性占比49%、男性占比51%；18至65周歲占54%，其中26至50周歲占總賠案量的20%。65周歲及以上占44%，18周歲以下占2%；獲得賠付的被保險(xiǎn)人中，年齡最小的僅1周歲，年齡最大的為100周歲；單次最大賠付金額為30萬元。
先來回顧“滬惠保”的誕生。4月27日正式發(fā)布，至6月30日17時(shí)投保通道關(guān)閉，總參保人數(shù)超739萬，創(chuàng)下該類險(xiǎn)種的首年參保人數(shù)之最，首年參保率高達(dá)38.49%。這意味著，在基本醫(yī)保參保人數(shù)約1900萬的上海，不到3人中就有1人投保了“滬惠?！薄?/p>
在不少市民對(duì)于保險(xiǎn)產(chǎn)品依舊持負(fù)面態(tài)度的當(dāng)下，“滬惠保”為何能被廣泛接受?上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心衛(wèi)生績效評(píng)價(jià)研究室主任王力男表示，其由政府背書的屬性是關(guān)鍵——上海市醫(yī)療保障局指導(dǎo)、上海銀保監(jiān)局監(jiān)督、上海市大數(shù)據(jù)中心技術(shù)支持、上海市保險(xiǎn)同業(yè)公會(huì)協(xié)調(diào)、9家知名保險(xiǎn)公司共同承保，官方背景可見一斑。
另一亮點(diǎn)則是，“滬惠?！笨墒褂脗€(gè)人醫(yī)保賬戶余額支付?！半m然金額不多，但擴(kuò)充了醫(yī)保資金的支付范圍，這一點(diǎn)能夠顯著提高居民投保意愿?！蓖趿δ姓f，“第三點(diǎn)，就是產(chǎn)品本身的屬性了：‘滬惠?！谋Ｕ现攸c(diǎn)是醫(yī)保之外的自費(fèi)項(xiàng)目，也沒有既往病史、年齡等限制?！边@意味著，115元的保費(fèi)，可得到住院費(fèi)用最高報(bào)銷100萬元、特藥費(fèi)用最高報(bào)銷100萬元、質(zhì)子重離子治療費(fèi)用最高報(bào)銷30萬元等保障。在醫(yī)療水平處于全國前列、新藥特藥可及性強(qiáng)的上海，這無疑也是吸引市民的重要砝碼。
“返利于民”初心普與惠
不過，市民的青睞也為“滬惠?！睅砹艘庀氩坏降摹盁帷保阂允状喂嫉臄?shù)據(jù)來看，2個(gè)月支出1.28億元，時(shí)點(diǎn)賠付率15%，月平均賠付率7.5%，即使在后續(xù)賠付率不上升的前提下，滿期賠付率也將超過90%。賠付率高企，是否給“滬惠?！钡陌l(fā)展埋下了隱患?
渤海人壽保險(xiǎn)股份有限公司養(yǎng)老健康事業(yè)部副總經(jīng)理嚴(yán)霄對(duì)此持悲觀態(tài)度，“根據(jù)商業(yè)醫(yī)療險(xiǎn)理賠規(guī)律來看，以典型團(tuán)體保險(xiǎn)企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療為例，通常下半年的理賠率明顯高于上半年，而此類惠民保的保障對(duì)象主要為重大疾病患者，一旦開始理賠，會(huì)根據(jù)治療進(jìn)程持續(xù)申請(qǐng)，資金面臨極大壓力?！?/p>
但王力男則指出了另一個(gè)重要觀點(diǎn)，“在對(duì)‘滬惠保’制定討論的過程中，就曾有專家提出，第一年總盤若微虧，是可控、可預(yù)見的‘返利于民’?！痹谒磥?，高賠付率之于政府定制的惠民保，是一項(xiàng)必須達(dá)成的目標(biāo)。因此，讓更多市民享受平等的“惠”，才能形成全社會(huì)長期參與的“普”。
不過，也有專家提出，“滬惠?！痹谥贫ㄖ校瑢?duì)醫(yī)保外自費(fèi)部分毫無范圍限制，但醫(yī)保目錄中，自費(fèi)藥品總量多達(dá)19萬種，大量貴價(jià)新藥都在其列?；谶@一醫(yī)保外責(zé)任的風(fēng)險(xiǎn)特征，還需得到監(jiān)管指導(dǎo)部門和承保機(jī)構(gòu)的高度重視，“如果能盡快建立自費(fèi)藥品等項(xiàng)目的正面清單和調(diào)整機(jī)制，或許能進(jìn)一步優(yōu)化產(chǎn)品的長期發(fā)展。”
另一個(gè)有意思的現(xiàn)象是，在“滬惠保”大熱的同時(shí)，許多城市的惠民保首年賠付率甚至不到50%。以浙江某市惠民保為例，2021年，參保人數(shù)470萬人，保費(fèi)收入逾7億元，但承保5個(gè)月以來，賠付金額僅剛過1億元。同時(shí)，已有部分惠民保結(jié)束第二輪續(xù)保，以廣東某市惠民保為例，參保人數(shù)由第一年的103.95萬人降至75.98萬人。
“這是因?yàn)椴糠之a(chǎn)品在制定精算中過于保守，賠付率低、獲得感差易導(dǎo)致脫保?！蓖趿δ薪忉屃吮ｋU(xiǎn)行業(yè)的“逆向選擇”原理和“死亡螺旋”理論?！啊嫦蜻x擇’指的是，保險(xiǎn)產(chǎn)品如果對(duì)參保者不分健康狀況統(tǒng)一收費(fèi)，則產(chǎn)品對(duì)重病患者的價(jià)值較對(duì)健康人群高得多。那么，健康人群趨向于退保，為了保本，保險(xiǎn)公司則只能提高保費(fèi)?！?/p>
她表示，“死亡螺旋”就是逆向選擇而導(dǎo)致的，“為避免惠民保陷入這一‘劣幣驅(qū)逐良幣’的困境，需要相關(guān)決策者不斷提高控費(fèi)和疾病管理能力。同時(shí)，為了平衡相關(guān)產(chǎn)品的風(fēng)險(xiǎn)和保費(fèi)，與市民的健康管理相結(jié)合也是未來可以考慮的方向?！?/p>
“惠民保”在嘗試中成長
無論各地惠民保產(chǎn)品孰熱孰冷，2020年確實(shí)成為“惠民保元年”，2021年更有了蓬勃發(fā)展。去年3月，中共中央、國務(wù)院《深化醫(yī)療保障制度改革的意見》出臺(tái)，明確了我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的目標(biāo)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是其中組成部分，起補(bǔ)充保障作用。“這一文件層級(jí)高，且是醫(yī)療保障領(lǐng)域?qū)ｉT的綱領(lǐng)性文件，是對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的政策利好?！睆?fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院副教授張璐瑩表示。
她提到，大多數(shù)省市地區(qū)的醫(yī)保、衛(wèi)生等部門均對(duì)惠民保給予了支持?！罢块T參與的原因主要有二：一是為建立健全多層次、補(bǔ)充基本醫(yī)療保障制度的體系；二是出于現(xiàn)實(shí)訴求?！睆堣船摻忉專壳?，省級(jí)層面已不再有根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r調(diào)整醫(yī)保報(bào)銷目錄的權(quán)限，各地政府為滿足本地居民的需求、支持本地生物醫(yī)藥企業(yè)的發(fā)展，急需在全國統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障待遇外，尋求“定制化”的保障方式。“這也是為何各地惠民保均強(qiáng)調(diào)‘定制’，基本一地一策?！?/p>
此外，新冠疫情暴發(fā)后，國民對(duì)重特大疾病保障、獲得多元化醫(yī)療服務(wù)的需求再次達(dá)到高點(diǎn)。“過去，以市場(chǎng)主導(dǎo)的商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品或許難以抓住大量市民的心，但惠民保的強(qiáng)烈民生色彩，正在讓這一情況悄然變化?！?/p>
近日，本市銀保監(jiān)局發(fā)布消息，擬對(duì)即將于12月31日到期的《上海市醫(yī)保專屬商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法》進(jìn)行修訂，進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保個(gè)人賬戶資金購買商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康發(fā)展。正如“滬惠保”所說，“好保障溫暖一座城”，一個(gè)優(yōu)秀的惠民保產(chǎn)品，應(yīng)該是基本醫(yī)療保障體系的跟隨者，同時(shí)發(fā)揮補(bǔ)充支付的力量，有效平衡“醫(yī)、患、?！比嚼妗！拔覀兤诖谶@套復(fù)雜精密的運(yùn)行體系下，讓更多人民切實(shí)得到健康保障?！蓖趿δ姓f。
