本月起，安徽省全面實施職工基本醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，將原來門診醫(yī)療費用的個人積累式保障模式轉(zhuǎn)變?yōu)榛鸸矟?jì)式保障模式。

　　職工醫(yī)保個人賬戶怎么給家里人用?改革后個人賬戶的錢會減少嗎?門診共濟(jì)機(jī)制對老年人有哪些保障?……近日，記者采訪了蚌埠市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人，就廣大參保人員關(guān)注的問題進(jìn)行解答。

　　門診報銷有變化

　　這次改革可概括為一大、一小兩個“共濟(jì)”。“大共濟(jì)”就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，通過統(tǒng)籌基金報銷職工符合規(guī)定的普通門診費用，實現(xiàn)全體參保職工之間的共濟(jì)保障；“小共濟(jì)”就是家庭共濟(jì)，即個人賬戶可用于支付職工本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時發(fā)生的藥品、醫(yī)療器械等費用及參加居民醫(yī)保等的個人繳費，實現(xiàn)家庭成員之間的共濟(jì)保障。

　　改革將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金報銷范圍，建立門診共濟(jì)，將門診多發(fā)病、常見病治療費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金報銷；擴(kuò)大慢性病、特殊疾病的門診保障范圍，將費用高、治療周期長的疾病門診費用逐步納入醫(yī)保門診慢特病保障范圍，比照住院保障政策予以報銷；隨著處方流轉(zhuǎn)信息系統(tǒng)的建立完善，參保人員可以持定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的外配處方，在符合條件的定點零售藥店購藥和結(jié)算，符合規(guī)定費用的納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

　　改革后，參保職工一個自然年度內(nèi)，在統(tǒng)籌區(qū)域定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用達(dá)到800元以上的部分，統(tǒng)籌基金按照一級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例60%，二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例55%，三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例50%進(jìn)行報銷。退休職工的支付比例高于在職職工5個百分點。一個自然年度內(nèi)普通門診費用的統(tǒng)籌基金支付限額為2000元。

　　需要提醒的是，在職職工停止繳納或未按規(guī)定繳納職工醫(yī)保費期間發(fā)生的門診費用；職工住院期間發(fā)生的門診費用；按職工醫(yī)保住院、門診慢特病保障等政策支付后剩余個人自付部分的門診費用；在非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用等不納入門診費用報銷范圍。

　　個人賬戶家人可用

　　改革后，個人賬戶實行家庭共濟(jì)，進(jìn)一步拓展和規(guī)范了個人賬戶的使用范圍。在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，原來只能參保職工本人使用，現(xiàn)在應(yīng)由職工本人及其配偶、父母、子女個人支付的醫(yī)藥費用，都可以由個人賬戶支付；在定點藥店購藥時，原來只能參保職工本人使用，現(xiàn)在職工本人及其配偶、父母、子女購買藥品、醫(yī)療器械的費用，都可以由個人賬戶支付；可以用于支付參保職工個人繳納的職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助費(職工大病救助費)；可以用于支付參保職工的配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費。

　　市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，改革后，職工醫(yī)保個人賬戶劃入額度有所減少，但并不意味著個人的保障待遇會降低。首先，個人賬戶改革以后，前期個人賬戶積累的基金仍然屬個人權(quán)益，用于支付個人醫(yī)療費用的同時，擴(kuò)大到家庭成員之間的共濟(jì)使用。其次，在改革個人賬戶的同時，通過基金的平衡轉(zhuǎn)移，建立了一個新的門診費用報銷機(jī)制，實現(xiàn)職工醫(yī)保門診保障從原來的“個人積累式”走向“互助共濟(jì)式”，真正將“醫(yī)?？ɡ锏腻X”用于患病職工身上，特別是老年人身上，門診費用報銷水平還將穩(wěn)步提高。再次，現(xiàn)行的職工醫(yī)保慢性病、特殊疾病門診保障政策繼續(xù)施行，并不會因為建立門診共濟(jì)保障機(jī)制而影響原有待遇。此外，改革后還有利于提高醫(yī)保基金使用效能，進(jìn)一步優(yōu)化基層醫(yī)療資源配置，提升基層服務(wù)能力。

　　據(jù)了解，職工醫(yī)保個人賬戶綁定家庭成員(配偶、父母、子女)后，個人賬戶即可用于支付家庭成員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)時應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用可通過支付寶、微信“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”小程序，或皖事通APP“安徽醫(yī)保公共服務(wù)”模塊進(jìn)行綁定。綁定的家庭成員，目前為職工本人參保統(tǒng)籌地區(qū)的基本醫(yī)療保險參保人員，隨著醫(yī)保信息化建設(shè)推進(jìn)，逐步擴(kuò)大到異地參保的家庭成員。

　　突出老年人醫(yī)療保障

　　此次門診保障機(jī)制改革從常見病、多發(fā)病、慢性病出發(fā)，將老年人作為最突出的保障人群進(jìn)行制度考量。一方面，對退休職工給予傾斜支付，普通門診統(tǒng)籌保障水平從50%起步，退休職工報銷比例較在職職工相應(yīng)提高5個百分點。另一方面，完善老年人慢病門診保障，為有效減輕老年人患慢性病、特殊病長期門診看病的費用負(fù)擔(dān)，將老年人常患的阿爾茨海默病(老年癡呆)、青光眼、黃斑性眼病等疾病納入慢特病門診保障范圍。老年人患上述疾病在門診看病購藥的費用比照住院政策予以報銷。除此以外，參加職工醫(yī)保的子女們的個人賬戶也可以給自己的父母使用，進(jìn)一步減輕老年患者醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)。

　　市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，人民需求的提高，職工醫(yī)保個人賬戶的局限性也逐步凸顯，主要表現(xiàn)為共濟(jì)性不夠，此次改革旨在解決“有病的不夠用，沒病的不能用”問題。參保人員如有疑問，可向市醫(yī)保局或定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)咨詢。